Points de vue des patients sur l’immobilisation du cadre et du masque pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma (Gamma Knife)

Fig. 1Dispositifs de mobilisation utilisés sur le scalpel gamma. (A) Le cadre de coordonnées Leksell, fixé chirurgicalement à la tête du patient par 4 broches. (B) Le masque thermoplastique spécifique au patient, fabriqué lors de la simulation et utilisé pour les fractions de traitement ultérieures.

Avec l’hypothèse que les dispositifs d’immobilisation avec et sans cadre assurent une précision et une exactitude égales, la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma, lorsque cela est cliniquement approprié, la préférence du patient peut être utilisée pour guider l’utilisation d’un dispositif par rapport à l’autre.  L’opinion et le niveau de satisfaction des patients peuvent être utilisés pour mesurer la qualité globale des soins de santé et la satisfaction générale des patients est associée à une diminution de l’anxiété, une conformité accrue et une amélioration des résultats. Bien que la perspective du patient par le biais d’une interrogation qualitative soit une considération essentielle lors de la mise en œuvre d’une nouvelle technologie, elle n’est pas facilement considérée comme une priorité de recherche en radiothérapie. Cependant, l’analyse qualitative peut fournir des preuves irréfutables pour améliorer et stimuler la pratique des radiothérapeutes. Par exemple, les études menées du point de vue du patient ont fourni des informations utiles allant de l’évaluation du confort d’immobilisation, les préférences en matière de suivi dans un contexte de soins palliatifs, et les premières expériences des patients de scalpel gamma dans notre institution. L’évaluation de l’expérience des patients dans le cadre de l’introduction de nouvelles technologies est précieuse, car il a été démontré que l’expérience des patients est liée aux résultats globaux.

À la Clinique des métastases cérébrales de notre institution, les patients sont triés par une équipe multidisciplinaire comprenant des radio-oncologues et des neurochirurgiens, qui leur font subir un dispositif d’immobilisation spécifique pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma. Parmi notre population de suivi, au moins un tiers des patients vus sont traités à nouveau par scalpel gamma pour de nouvelles métastases cérébrales.  L’immobilisation des patients subissant un nouveau traitement par scalpel gamma peut être obtenue en utilisant soit l’imagerie volumétrique à faisceau conique à base de cadre, soit un système de masque sans cadre basé sur des facteurs cliniques tels que la taille des lésions, le nombre de lésions et leur localisation. Une opportunité unique existe donc lorsque certains patients subissent une radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma à la fois dans le cadre et dans les dispositifs d’immobilisation du masque. L’objectif principal de cette étude était de décrire l’expérience des patients qui ont suivi un système d’immobilisation par cadre et masque pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma.

Matériels et méthodes

Il s’agissait d’une étude prospective sur un seul centre, avec l’approbation du comité d’éthique de la recherche local. Elle utilise un plan d’étude descriptif qualitatif, des entretiens semi-structurés ont été utilisés pour évaluer les patients qui ont reçu un traitement par scalpel gamma. Un processus d’entrevue a été utilisé pour obtenir un aperçu et une compréhension de l’expérience du patient, en donnant au participant la possibilité d’exprimer librement son point de vue.

 Participants à l’étude

Au cours de l’année civile précédant cette étude, notre clinique des métastases cérébrales a traité environ 250 patients, dont 80 environ ont subi un nouveau traitement (c’est-à-dire un traitement de radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma pour les lésions nouvellement découvertes).  Parmi cette cohorte de retraitement, environ la moitié était éligible pour un traitement au masque. Par conséquent, notre estimation de la cohorte de patients potentiellement éligibles à l’étude était de 40.

Les patients ont été recrutés dans la clinique des métastases cérébrales entre mai 2018 et mars 2019. Les critères d’éligibilité comprenaient : être âgé d’au moins 18 ans, parler anglais, être capable de donner un consentement éclairé, et les patients dont les plans de traitement actuels ou antérieurs comprenaient à la fois le cadre et le masque sur le scalpel gamma. Selon le plan de l’étude, il était prévu d’inscrire un maximum de 20 participants, compte tenu de l’usure.

L’étude a été conçue de manière à ce que le recrutement des patients s’arrête une fois la saturation thématique atteinte.

 Collecte de données

Les patients ont été interrogés lors de leur suivi régulier de trois mois afin de minimiser le biais de mémoire. Les participants ont subi un entretien semi-structuré par téléphone ou en face à face, facilité par un seul co-enquêteur (AC). L’enquêteur n’a eu aucune interaction préalable avec les patients (c’est-à-dire qu’il ne travaille pas cliniquement sur l’appareil scalpel gamma), et était un expert en la matière avec une recherche qualitative (c’est-à-dire qu’il facilitait les entretiens avec les patients). Les entretiens ont duré entre 30 et 60 minutes et ont été enregistrés sur bande audio.  Les entretiens en face à face ont été réalisés dans un bureau privé au sein de l’hôpital.

Pour étudier les expériences des patients pendant l’entretien, une approche phénoménologique exploratoire a été utilisée. Cette méthodologie suit un ordre du jour peu approximatif, mais permet d’approfondir et de clarifier les questions soulevées ; l’enquêteur était libre de suivre le fil de la pensée de la personne interrogée et d’explorer les zones tangentielles qui se présentaient. Les questions d’entrevue ont été conçues pour guider les conversations de l’étude.

Dix questions ont été utilisées dans les entretiens individuels semi-structurés, axés sur les domaines des expériences des patients, de leurs préférences, du confort et des améliorations des soins :

• 1

Parlez-moi de votre expérience en matière de placement de cadres.

• 2

Pouvez-vous me décrire la plus grande préoccupation que vous avez eue au sujet du cadre ?

• 3

Parlez-moi de votre expérience pendant que vous suiviez le traitement dans le cadre.

• 4

Parlez-moi de votre période de convalescence, après votre traitement dans le cadre.

• 5

Parlez-moi de votre expérience avec le processus de fabrication des masques.

• 6

Pouvez-vous me décrire votre plus grande préoccupation concernant le masque ?

• 7

Parlez-moi de votre expérience pendant que vous receviez le traitement au masque.

• 8

Parlez-moi de votre temps de récupération, après votre traitement au masque.

• 9

Y avait-il des informations ou des ressources supplémentaires qui, selon vous, auraient pu être utiles pour le placement des cadres, la fabrication des masques ou le traitement au scalpel par gamma en général ?

• 10

En réfléchissant à vos traitements, en sachant ce que vous savez maintenant sur le cadre et le masque, avec quel appareil auriez-vous préféré recevoir tous vos traitements ?

 Analyse des données

Les entretiens enregistrés ont été transcrits mot pour mot, sans aucune information permettant de les identifier.  Toutes les transcriptions d’entretiens ont été initialement examinées et codées par un co-enquêteur (IL). Chaque interview a été évaluée en fonction de la fidélité aux questions de collecte de données, et les réponses ont été organisées par question.  Les données ont été synthétisées par une analyse qualitative-descriptive, qui comprenait la lecture et la relecture du texte de l’interview enregistrée sur bande audio pour identifier et séparer les idées principales contenant les données sur les expériences de chaque participant et les expériences communes à tous les participants à l’étude. Une analyse thématique a été menée pour identifier les principaux résultats. Pour garantir la rigueur et la crédibilité des conclusions, un chercheur qualitatif expérimenté a effectué un audit de l’analyse. Les transcriptions ont été révisées de manière indépendante par un autre co-enquêteur (AC) afin d’identifier les thèmes et de minimiser les biais d’interprétation.  Les thèmes communs vérifiés par les deux réviseurs ont été résumés.

Résultats

Vingt patients éligibles ont été approchés pour l’inscription à l’étude, et quinze ont ensuite donné leur consentement. Au total, douze patients ont été interrogés lors de leur rendez-vous de suivi ; trois ont été enlevés en raison de la détérioration de leur état de santé.  Cinq patients ont d’abord été traités au masque ; trois patients ont été traités au cadre pour un traitement ultérieur à la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma la semaine suivante, tandis que deux patients ont été traités à la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma après 6 mois. Pour les sept patients initialement traités avec le cadre, deux ont reçu le masque de radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma au cours du même mois. Les cinq autres patients ont eu un délai moyen de 28 mois (de 10 à 53 mois) entre leur cadre initial et le masque de radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma.

Tous les traitements par armature ont été effectués en une seule fraction, et tous les traitements par masque ont été effectués en trois fractions. Les procédures de mise en place de l’armature et de fabrication du masque ont été effectuées dans le cadre de rendez-vous de 15 minutes. Le temps nécessaire pour installer un patient dans l’un ou l’autre des appareils sur le divan de scalpel gamma était également comparable (c’est-à-dire 5-10 min). La durée moyenne de traitement par fraction dans le cadre était de 58,7 min (plage de 11,0 à 240,4 min), tandis que la durée moyenne de traitement par fraction dans le masque était de 35,5 min (plage de 16,4 à 115,5 min).

Des entretiens en face à face (n = 5) ont été réalisés pour les patients qui se sont présentés en personne à la clinique pour leur rendez-vous de suivi, tandis que des entretiens téléphoniques (n = 7) ont été réalisés pour les patients qui ont assisté à des rendez-vous virtuels. Les entretiens se sont déroulés entre septembre 2018 et mai 2019, et ont duré de 30 à 60 minutes. Lors de l’analyse intermédiaire, il a été déterminé que la saturation thématique avait été atteinte, ce qui a mis fin au recrutement de l’étude.

Quatre thèmes ont émergé au cours des entretiens, qui portaient sur l’expérience et les préférences des patients pour chaque processus : douleur inattendue lors de la mise en place de l’armature, étroitesse ressentie avec le masque pendant le traitement, préférence des patients pour le masque par rapport au dispositif de monture et amélioration des soins.

 Douleur inattendue avec le placement du cadre

Un thème majeur qui est ressorti des entretiens est la douleur inattendue lors de la procédure de placement des cadres.  Les principales préoccupations des patients concernant le cadre étaient la douleur, le caractère invasif et son poids une fois placé sur la tête du patient (sensation de lourdeur).

Fig. 2Patients qui ont fait part de leurs préoccupations concernant le Leksell Coordinate Frame pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma.

La majorité des patients interrogés (7 patients) ont déclaré qu’ils se sentaient prêts pour la procédure. Ils avaient reçu des brochures et des ressources éducatives sur la procédure lors de leur consultation à la Clinique des métastases cérébrales et ont déclaré que cela les avait aidés à se préparer à la procédure. Cependant, 4 patients ont eu des surprises lors de la mise en place du cadre.  Beaucoup n’ont pas réalisé à quel point l’injection d’un anesthésique local et l’insertion d’une broche pouvaient être douloureuses. Un patient a décrit son expérience comme suit :

“Vous savez, on dit qu’il y aura un peu de lidocaïne et qu’il y aura une légère piqûre. Ce n’est pas une légère piqûre, c’est vraiment douloureux et j’ai quand même senti que le cadre qui était vissé était une expérience très traumatisante pour moi”.

Les patients ont noté qu’ils ressentaient une sensation de pression accrue pendant et après la pose du cadre.  Ils ont indiqué que le cadre leur semblait lourd et que la sensation de pression rendait l’intervention très inconfortable.  Les patients ont également indiqué qu’on ne leur avait pas dit qu’ils subiraient une pression. Un patient a estimé qu’il aurait eu une meilleure expérience s’il avait été informé de la pression :

“Je pense qu’ils m’ont donné suffisamment d’informations, mais j’aurais souhaité en avoir plus, qu’ils m’en disent plus, comme par exemple : vous savez, ça va être comme une pression importante. Et vous voyez, il suffit de me le dire à l’avance pour que je sois mieux préparé.  Comme, soyez plus courageux et ne vous dégonflez pas quand ils le mettent. »

La mise en place du cadre de la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma se fait dans une zone ouverte d’une clinique de soins infirmiers, facilitée par un neurochirurgien en présence d’un physicien médical, de deux radiothérapeutes et d’une infirmière en oncologie. Dans notre institution, un maximum de trois patients sont programmés pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma à base de cadre chaque jour. Alors que l’intimité de chaque patient est préservée dans l’espace clinique grâce à des cabines et des rideaux tirés, l’absence de barrières physiques telles que des murs et une porte propage le bruit et les conversations pendant le processus d’ajustement. Un patient a indiqué que l’emplacement physique du processus d’ajustement était sa plus grande préoccupation concernant la procédure de placement du cadre. Comme d’autres patients avaient leur cadre placé en tête de file, leurs réactions verbales pendant la procédure d’encadrement étaient audibles dans tout l’espace. Le fait d’entendre les expériences des autres avant les leurs était bouleversant et rendait le patient plus nerveux :

“J’ai pris un Ativan après avoir entendu cette dame crier parce que je devenais nerveux”.

Plusieurs autres patients ont indiqué qu’ils devaient prendre des médicaments, comme l’Ativan, avant la mise en place du cadre pour les aider à se détendre et à se calmer en vue de l’intervention.

  Étroitesse ressentie avec le masque pendant le traitement

Contrairement aux traitements à base de cadres qui se déroulent sur une seule fraction, les patients de cette cohorte d’étude ont subi des traitements au masque sur 3 fractions en plus de leur séance de simulation d’ajustement de masque.  Les principales préoccupations des patients concernant le système de masques étaient la capacité à rester immobile et la claustrophobie.

Fig. 3Patients qui ont fait part de leurs préoccupations concernant le masque pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma.

Un autre thème qui est ressorti des entretiens est l’étroitesse du masque. Quatre des patients interrogés ont déclaré que le masque était serré et causait des douleurs aux points de pression. Un patient a estimé que la pression devenait insupportable après la deuxième fraction et a fait part de ses inquiétudes aux radiothérapeutes avant de commencer la troisième fraction. Le patient a déclaré que les radiothérapeutes avaient fait des ajustements pour desserrer l’ajustement, mais dix minutes après le début du traitement, la pression était de retour :

“Il est certain que dix minutes plus tard, j’ai ressenti une pression extrême sur le côté droit de ma tête, je suppose que cela a duré environ une heure, je dirais entre une demi-heure et quarante-cinq minutes, et je commençais à penser que je ne savais pas si je pouvais supporter tout ce temps parce que la pression était extrême”.

D’autres patients se sont sentis confinés dans le masque en raison de son étroitesse.  Quatre patients ont déclaré se sentir claustrophobes.  Quelques patients étaient inquiets car ils n’avaient jamais été confinés auparavant et craignaient de ne pas pouvoir parler s’ils avaient besoin d’aide.  Trois patients ont déclaré prendre des médicaments tels que l’Ativan pour les aider à se détendre et à rendre l’expérience avec le masque plus supportable.

 Préférences des patients :  Masque par rapport au cadre

Dans l’ensemble, onze des douze patients interrogés ont préféré leur expérience avec le masque ; un patient était indifférent. Bien que les patients interrogés aient déclaré que leur traitement à la fois avec le cadre et le masque était positif, dix patients ont eu une expérience négative avec le placement du cadre par rapport à un patient qui a eu une expérience négative avec la fabrication du masque. En fait, la moitié des patients ont déclaré que la procédure de fabrication du masque était assez agréable, un patient a même décrit la procédure “comme dans un spa” :

“J’ai imaginé que c’était comme un soin du visage, j’ai pu me détendre et en quelque sorte en profiter”.

Les patients ont exprimé leur insatisfaction quant à la douleur ressentie lors de la pose du cadre et ont déclaré que la procédure était invasive. Le temps de récupération a également été plus long pour le cadre par rapport au masque. Plus de la moitié des patients ont rapporté une période de récupération de plusieurs jours à plus d’une semaine en raison de saignements au niveau des sites d’insertion des broches, de la cicatrisation des plaies et des maux de tête dus à la pression.  Aucun des patients interrogés n’a fait état d’une période de récupération après le traitement au masque.

Fig. 4Patients qui ont indiqué leurs préférences en matière d’immobilisation pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma.

 Amélioration des soins de radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma

Des ressources éducatives, telles que des brochures, des liens vers des sites web et des vidéos, ont été fournies aux patients lors de la consultation à la Clinique des métastases cérébrales. La majorité (11 patients) ont trouvé ces ressources utiles, mais deux patients ont déclaré que des ressources supplémentaires seraient souhaitables. D’après les entretiens, les patients se sont sentis pour la plupart préparés à la fois pour les procédures de cadre et de masque, mais ont eu quelques surprises. Un commentaire commun était que les patients n’étaient pas informés de la gravité de l’inconfort qu’ils pourraient éventuellement ressentir :

“Peut-être un peu plus d’informations à l’avance que c’est, vous savez, un peu plus douloureux. Et je sais, vous vous rendez compte qu’ils ne veulent pas vous effrayer, mais j’ai trouvé cela assez douloureux jusqu’à ce qu’il ait tout réglé et qu’ensuite je sois bien pour la journée”.

Sur les douze patients interrogés, un seul a regardé la vidéo éducative sur le scalpel gamma parmi les trois qui connaissaient le site Internet d’éducation des patients. Trois des patients interrogés ne savaient pas à quoi le masque ressemblerait et un patient ne savait pas que le cadre serait chirurgicalement fixé à son crâne.

Discussion

Les innovations dans le traitement de la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma ont augmenté sa polyvalence dans la population de patients souffrant de métastases cérébrales. Les travaux publiés à ce jour se concentrent sur l’exactitude et la précision du traitement, avec un minimum d’accent sur l’exploration des perspectives des patients. L’exploration de la perspective du patient dans le contexte de la mise en œuvre de nouvelles technologies en radiothérapie est précieuse car il a été démontré que l’expérience du patient est un indicateur de la qualité des soins et des résultats globaux. Cette étude a exploré les expériences de patients qui ont subi la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma dans les systèmes d’immobilisation par cadre et par masque, dans le but d’améliorer les soins centrés sur le patient.  Du point de vue du patient, les principaux thèmes qui sont ressortis ont mis en évidence des préoccupations concernant la douleur lors de la mise en place du cadre, l’étroitesse du masque pendant les traitements, la préférence du masque par rapport au cadre et un manque général de sensibilisation aux ressources disponibles pour l’éducation des patients.

Les patients atteints de cancer veulent être informés de leur décision et de leur traitement tout au long de leur parcours de soins. Dans cette étude, bien que les patients se soient sentis préparés à la procédure de mise en place du cadre, ils ont exprimé leur surprise face au niveau de douleur associé à l’injection d’un anesthésique local et à l’insertion d’une broche. Bien que la procédure de fabrication du masque ait été favorable aux patients, ils ont été surpris de l’ampleur de la gêne ressentie pendant le traitement proprement dit en raison du rétrécissement et de l’ajustement du masque :

“Peut-être un peu plus de communication au fur et à mesure que les choses se passaient. Vous savez, “ça peut être chaud” ou “ça peut être serré” ou “ça va rétrécir, donc la prochaine fois que vous viendrez, le masque sera serré”.

Les participants ont noté dans les entretiens qu’il serait bénéfique d’expliquer la procédure à chaque étape sans minimiser l’expérience. L’utilisation accrue d’aides visuelles, telles que des vidéos de la procédure, serait bénéfique pour le processus d’éducation des patients, en concordance avec les autres procédures effectuées dans notre institution.

Un thème général qui est ressorti de cette étude est la nécessité d’améliorer la pédagogie envers les patients et la sensibilisation aux ressources disponibles. Cela peut s’expliquer en partie par le nombre relativement court de jours séparant la consultation initiale d’un patient et son traitement dans notre clinique des métastases cérébrales, où les patients sont vus le vendredi et reçoivent un traitement dès le mardi suivant. Si un traitement accéléré est avantageux à bien des égards pour le patient, il présente l’inconvénient de réduire le temps nécessaire aux patients pour comprendre et assimiler pleinement les informations fournies concernant leur plan de traitement. Dans notre clinique, bien que la pédagogie individuelle soit effectuée par des radiothérapeutes expérimentés après qu’un patient ait donné son consentement pour la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma, et que diverses ressources soient fournies, les patients bouleversés par leur diagnostic et leur traitement imminent peuvent ne pas assimiler entièrement les informations fournies. Cela souligne la nécessité de sensibiliser davantage le patient aux ressources pédagogiques, comme le lien du site web de l’institution, qui peuvent être accessibles à distance. Une autre stratégie consiste à installer des vidéos d’éducation des patients sur des tablettes électroniques qui peuvent être utilisées de manière indépendante par les patients pendant qu’ils attendent dans la clinique. Les appels téléphoniques dirigés par des thérapeutes ont été efficaces pour le suivi des soins, un appel téléphonique au patient un jour avant l’intervention peut représenter une occasion supplémentaire pour les patients de faire part de leurs préoccupations devant leur radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma.

Les patients atteints de cancer ressentent souvent l’anxiété, la dépression et la détresse associées à leur diagnostic. Même si le placement du cadre de la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma est associé à un stress élevé, en raison de facteurs cliniques tels que les antécédents du patient, la taille et la localisation de la tumeur, la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma basé sur le cadre peut être l’option préférée pour certains patients souffrant de métastases cérébrales. Une utilisation efficace de l’éducation des patients peut réduire l’anxiété. Une autre stratégie pour réduire le stress consiste à utiliser de manière préventive des médicaments tels que le lorazépam. Pour réduire encore l’anxiété associée à la mise en place du cadre, notre équipe de radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma recherche activement un autre lieu pour l’intervention. Le placement du cadre dans un endroit fermé, loin des autres patients, offre une plus grande intimité tout en minimisant le bruit audible de l’expérience de placement du cadre des autres patients.

Dans cette enquête, les patients ont noté une préférence pour le masque lors de la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma, ce qui a été associé à une douleur moindre et une récupération immédiate par rapport au cadre. Depuis cette étude, nous avons commencé à proposer à nos patients une radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma à base de masque à fraction unique. Les premiers rapports suggèrent que le traitement au masque est aussi efficace que le traitement au cadre. Des études plus poussées sur le système de surveillance des mouvements intra-fractionnel associé au dispositif d’immobilisation du masque devraient également renforcer la confiance dans son utilisation. Lorsque cela sera cliniquement approprié, les expériences et les préférences des patients de cette étude pourraient éclairer l’immobilisation utilisée pour les futurs patients subissant la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma.

Il y a plusieurs limites dont il faut tenir compte lors de l’interprétation des résultats de l’étude. Alors que les patients ont été interrogés lors de leur rendez-vous de suivi régulier de trois mois afin de minimiser le biais de mémoire, ce laps de temps provenait de leur traitement le plus récent de scalpel gamma. Pour les patients qui ont eu leur traitement de cadre plusieurs années avant leur traitement de masque, cet écart de temps plus important peut avoir contribué à leur biais de mémoire.  Deuxièmement, les durées de traitement par la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma étaient généralement plus longues que les séances au masque en raison du calendrier de fractionnement (c’est-à-dire la radiothérapie stéréotaxique à une seule fraction de cadre par rapport à la radiothérapie stéréotaxique à trois fractions de masque) et de l’approche de traitement clinique (c’est-à-dire le traitement de lésions multiples dans le cadre par rapport au traitement à une seule cible dans le masque). Enfin, comme certains patients ont été interrogés au téléphone plutôt qu’en personne, cela a réduit le rôle des indices non verbaux tels que le langage corporel et les indices visuels.

Conclusions

Du point de vue des patients participant à cette étude, il y a eu un accord écrasant sur le fait que l’immobilisation par masque était le choix préféré pour la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma. L’expérience du patient pourrait être améliorée par une meilleure pédagogie afin de mieux préparer le patient sur ce à quoi il doit s’attendre pendant les processus de mise en place du cadre et de traitement du masque.

Remerciements

Les auteurs tiennent à souligner le soutien de la subvention de recherche de l’ACTRM de 2016 et du programme Robert & Andrée Rhéaume Fitzhenry sur les métastases cérébrales.

Traduit par Thomas MIGNATON

source : https://www.jmirs.org/article/S1939-8654(20)30213-7/fulltext

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