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CNAM- Assurance Maladie- 24 octobre 2019- Méningiomes et Androcur

L’association a eu rendez-vous le 24 octobre à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie afin de pouvoir avoir des informations sur l’ALD et de faire remonter les dysfonctionnements sur lesquels des adhérentes de l’association nous ont alerté.

ALD

La prise en charge en Affection de Longue Durée (ALD) est régie par le Code de la Sécurité Sociale (CSS). Jusqu’à récemment la liste des maladies qui permettaient de bénéficier de l’ALD (Article D322-1du CSS) comprenait 30 affections (Diabète, tumeur cancéreuse, insuffisance cardiaque…) C’est pourquoi on parlait de la liste des « ALD 30 ». Cette liste fait l’objet de mises à jour, et elle ne compte plus aujourd’hui que 29 affections, mais on continue à parler de la liste des « ALD 30 ». Le CSS offre une autre possibilité de prise en charge à 100% :  c’est le régime du « Hors Liste » (Article L322-3 du CSS) encore appelé « ALD 31 ». Cette possibilité concerne les patients atteints d’une affection grave caractérisée, ne figurant pas sur la liste des ALD 30 et qui nécessite un traitement prolongé et couteux. Ces critères ont été précisés dans une circulaire ministérielle accessible avec ce lien :

https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/5031/document/circulaire-2009-308_bulletin-officiel.pdf

C’est sur  ces critères que les médecins conseils de l’Assurance Maladie s’appuient pour donner, partout sur le territoire national, leur avis sur les demandes faites par les assurés.

Le méningiome n’étant pas sur la liste des ALD 30, c’est sur la base de l’ALD 31 qu’un assuré atteint de cette affection peut être admis en ALD : il faut pour cela que sa maladie remplisse les critères ci-dessus énoncés. En d’autres termes, tous les méningiomes ne sont pas automatiquement  admis en ALD 31, tout dépend de leur(s) localisation(s), de leur(s) taille(s), et du traitement mis en œuvre.

Il faut insister sur le fait que les affections qui ouvrent droit à l’ALD 31  ne sont en aucun cas considérées par l’Assurance Maladie comme moins importantes que celles de la liste des ALD 30 : l’ALD 31  permet de prendre en charge les situations ou les pathologies graves qui ne figurent pas dans l’ALD 30.

Lorsqu’un médecin traitant demande l’ALD « Hors liste» pour un patient porteur d’un méningiome, il doit argumenter cette demande pour que le médecin conseil puisse donne un avis conforme à la réglementation. L’objectif de l’Assurance Maladie est la cohérence nationale des avis rendus par les médecins conseils. Toutefois il est des cas complexes où les échanges entre le médecin traitant  et le médecin conseil sont souhaitables. Dans le cas où l’association apprendrait que des difficultés se répètent dans une région donnée, elle pourrait alors en informer la CNAM.

TRANSPORTS SANITAIRES

La CNAM a rappelé que les frais de transports ne sont pas obligatoirement tous pris en charge quand il y a ALD, et a contrario, qu’ils peuvent être pris en charge sans qu’il y ait d’ALD. Ces conditions sont décrites dans l’arrêté du 23 décembre 2006, avec décret du 10 mars 2011. On trouvera sur ce lien un résumé très bien fait

https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/345733/document/memo_prescription_transports.pdf

HIRSUTISME SEVERE

Quelle prise en charge de l’hirsutisme sévère, quand Androcur® (acétate de cyprotérone) ne peut plus être prescrit ?

Réponse de la CNAM : l’Assurance Maladie prend en charge, sans demande d’entente préalable, les séances d’épilation avec laser ou lampe flash. La prise en charge est soumise à l’engagement du médecin du respect de l’indication (en l’occurrence hypertrichose pathologique, hirsutisme confirmé et documenté). Le médecin traduit cet engagement en cochant la case RC, et c’est indispensable au remboursement. Le code à utiliser par le médecin est QZNP028, QZNP 029 ou QZNP030 en fonction de la surface traitée avec des bases de remboursement allant de 17,8 euros à 43,43 euros,

RADIOTHERAPIE

Problème de la radiothérapie en hôpital de jour. Quid des frais d’hébergement quand la personne vient de très loin et ne peut les payer ?  

Réponse de la CNAM : les personnes qui rencontrent ce type de difficultés peuvent faire une demande d’aide financière auprès de leur Caisse primaire, qui étudie ces demandes au sein d’une Commission d’Action Sanitaire et Sociale. Ces aides sont soumises à conditions de ressources.

COURRIERS ANSM-Assurance Maladie

Toutes les femmes ayant pris de l’Androcur® dans les 24 derniers mois n’ont pas reçu le courrier d’alerte de l’ANSM et de l’Assurance Maladie. Pourquoi ?

Réponse de la CNAM : un courrier a été adressé à toutes les femmes concernées relevant du Régime Général de l’Assurance Maladie. Les autres régimes (MSA, RATP, SBNCF, MGEN, etc…) ont été informés de la marche à suivre, mais nous n’avons pas d’information sur ce qui a été fait à leur niveau.

Nous remercions les médecins- conseil de la CNAM de leur écoute et de leurs réponses.

Compte-rendu validé par la CNAM, représentée par le Dr Geneviève MOTYKA

Le compte-rendu est ici :  CNAM_24102019

Nous remercions le Docteur Geneviève MOTYKA pour son écoute et sa disponibilité.
Si vous rencontrez des difficultés avec votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), vous pouvez nous en faire part et nous essayerons de trouver des solutions.

Site de l’Assurance Maladie ici