Dans l’enchevêtrement des peurs, des doutes et des incertitudes : quelques réflexions sur les modalités de traitement de la douleur associée à l’endométriose
par Michel Canis and Sun-Wei Guo
Département de gynécologie obstétrique et de médecine de la reproduction, CHU Clermont Ferrand, Clermont Ferrand, France
Institut de recherche, Hôpital d’obstétrique et de gynécologie de Shanghai, Université Fudan, Shanghai, China
Adresses de correspondance :
– Département de gynécologie obstétrique et de médecine de la reproduction, CHU Clermont Ferrand, Clermont Ferrand, France. E-mail:mcanis@chuclermontferrand. fr (M.C.)
– https://orcid.org/0000-0003-0852-7811; Research Institute, Shanghai Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China. E-mail: hoxa10@outlook.com (S.-W.G.) https://orcid.org/0000-0002-8511-7624
Étude ici : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37023473/
(traduction de l’association)
RÉSUMÉ
La douleur associée à l’endométriose peut être traitée soit par la chirurgie, soit par l’hormonothérapie. La décision finale quant à la modalité de traitement à adopter est basée sur l’efficacité et les complications possibles des différentes modalités de traitement, le risque de récidive et les souhaits et préférences de la patiente. Mais dans l’enchevêtrement des peurs, des doutes et des incertitudes, le choix peut finalement se résumer à un compromis entre des peurs irrationnelles et l’ignorance, d’une part, et des preuves scientifiques, d’autre part.
Nous présentons les avantages et les inconvénients des deux modalités de traitement et soulignons les inconvénients notables de l’hormonothérapie, en particulier le risque possible mais non quantifié d’une thérapie hormonale à long terme pour la transformation maligne, peut-être à la seule exception des contraceptifs oraux combinés. Par conséquent, lorsque nous discutons avec les patientes, nous préconisons l’approche consistant à discuter en détail des avantages et des inconvénients de toutes les options thérapeutiques, en tenant compte des avantages et des inconvénients connus, tout en comprenant parfaitement l’irrationalité prédictive de l’être humain.
Pour les douleurs associées à l’endométriose, la chirurgie n’est certainement pas un échec de la médecine, mais plutôt une option viable, surtout si l’on tient compte de la méfiance et de l’insatisfaction récemment exprimées par les patientes atteintes d’endométriose à l’égard des médicaments hormonaux actuels. Par-dessus tout, il est urgent de combler le manque de connaissances sur les interventions périopératoires destinées à réduire le risque de récidive et de répondre à la demande de développement de thérapies non hormonales sûres et efficaces.
Mots clés : endométriose, peur, thérapie hormonale, transformation maligne, chirurgie, modalité de traitement
Chirurgie ou médicaments ?
Aujourd’hui, les modalités de traitement de la douleur associée à l’endométriose (EAP) peuvent être grossièrement regroupées en deux catégories : la chirurgie et la thérapie médicale (Becker et al., 2022).
Grâce aux progrès de la technologie de l’imagerie, l’endométriose peut souvent être diagnostiquée sans laparoscopie. L’arsenal thérapeutique actuel pour traiter l’EAP comprend des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des médicaments hormonaux tels que les contraceptifs oraux combinés (COC), les progestatifs, les agonistes de la GnRH, les inhibiteurs de l’aromatase et les nouveaux antagonistes de la GnRH (Vannuccini et al., 2022). Tous les médicaments hormonaux ont en commun l’arrêt des menstruations cycliques, soit en supprimant la sécrétion ovarienne d’œstrogènes, soit en induisant un état de pseudo-grossesse (Brosens, 1997 ; Vercellini et al., 2014 ; Vannuccini et al., 2022).
Le traitement chirurgical vise à atténuer l’EAP et à restaurer l’anatomie normale. Contrairement au traitement médical, le traitement chirurgical peut également être envisagé en cas d’infertilité liée à l’endométriose, car la chirurgie améliore la fécondité chez les femmes présentant des formes légères à modérées de la maladie (Duffy et al., 2014). En outre, l’ablation chirurgicale des lésions endométriosiques améliore l’inflammation locale et systémique (Monsanto et al., 2016) ainsi que l’hypercoagulabilité et la sensibilisation centrale chez les patients (He et al., 2010 ; Wu et al., 2015 ; Ding et al., 2018), ce qui suggère qu’une fois que la “source” des changements systémiques est enlevée chirurgicalement, une amélioration systémique s’ensuit, vraisemblablement jusqu’à ce que de nouvelles lésions apparaissent et provoquent des symptômes. Ceci est particulièrement intéressant étant donné les preuves croissantes suggérant que l’endométriose est une maladie systémique chronique (Taylor et al., 2021). À la lumière du consensus et des preuves (Becker et al., 2022 ; Choi et al., 2023), l’hormonothérapie postopératoire réduit le risque de récidive et est susceptible de maintenir l’effet systémique résultant de la chirurgie.
Les lignes directrices de l’ESHRE sur la prise en charge de l’endométriose, récemment mises à jour, recommandent aux cliniciens d’adopter une approche de prise de décision partagée et de tenir compte des préférences individuelles, des effets secondaires, de l’efficacité individuelle, des coûts et de la disponibilité lorsqu’ils choisissent entre les médicaments et la chirurgie pour l’EAP, en soulignant le fait que les études prospectives randomisées comparant les deux approches font cruellement défaut (Becker et al., 2022).
Pour les patients se plaignant de douleurs intenses, une approche par une équipe multidisciplinaire est souvent préconisée (Allaire et al., 2020 ; Agarwal et al., 2021), en particulier lorsque plusieurs organes sont touchés ou que le cas est complexe (Becker et al., 2022). La décision finale quant à la modalité de traitement à adopter repose sur quatre éléments : l’efficacité et les complications possibles des différentes modalités de traitement, le risque de récidive et les souhaits et préférences du patient, le cas échéant.
Alors que les médicaments sont souvent le traitement de première intention, la chirurgie est particulièrement indiquée si la patiente ne répond pas à la thérapie hormonale, si elle a besoin d’une confirmation histologique de l’endométriose ou si l’endométriose profonde entraîne un dysfonctionnement des organes pelviens et/ou une diminution de la qualité de vie (Becker et al., 2022).
Mais le choix peut en fin de compte se résumer à un compromis entre des craintes irrationnelles et l’ignorance, d’une part, et des preuves scientifiques, d’autre part.
La peur de l’incision/opération
Dans la réalité, la décision concernant la modalité de traitement à adopter est motivée, peut-être en grande partie, par la préférence des patientes, qui peuvent avoir des difficultés à comprendre et à saisir les nuances des risques et des avantages des différentes modalités de traitement, et dont la perception peut également être influencée, voire encensée, en raison de l’asymétrie d’information bien documentée, par le point de vue du gynécologue traitant, qui est formé par ses connaissances, sa formation et ses niveaux de compétence chirurgicale. En conséquence, le risque de complications chirurgicales pourrait être exagéré, car les complications graves de la chirurgie intestinale et/ou les lésions ovariennes induites par des procédures chirurgicales inadéquates ont été bien décrites et largement discutées dans la littérature (Bendifallah et al., 2020). En effet, la plupart des patientes atteintes d’endométriose ne présentent pas une maladie étendue ou une atteinte profonde de l’intestin, comme le montre une étude régionale prospective portant sur 981 patientes chez qui l’endométriose a été nouvellement diagnostiquée : moins d’un quart des patientes présentaient une maladie révisée de stade IV de l’American Society for Reproductive Medicine et seulement 20 % d’entre elles avaient un nodule profond de >2 cm, n’envahissant pas toujours l’intestin (Comptour et al., 2019). La plupart de ces patientes peuvent donc être opérées avec des risques bien moindres, même lorsqu’elles sont traitées pour des lésions profondes n’envahissant pas l’intestin (Vallee et al., 2018).
De plus, la kystectomie ovarienne n’est pas un simple stripping, comme cela est souvent décrit (Reich et McGlynn, 1986) ; elle doit plutôt être réalisée comme une dissection microchirurgicale méticuleuse (Gordts et al., 1984), plus longue et techniquement plus exigeante que la dissection d’autres néoplasmes ovariens bénins. En effet, l’expérience et les compétences du chirurgien peuvent avoir un impact sur la quantité de cortex ovarien qui est perdue lors d’une cystectomie de stripping, soulignant le fait que les chirurgiens inexpérimentés ou moins habiles perdent plus de tissu ovarien vital que les chirurgiens habiles (Muzii et al., 2011). En outre, une plus grande expérience de la chirurgie laparoscopique conservatrice réduit le risque de récidive (Carmona et al., 2009).
En acceptant ces règles, cette chirurgie n’est pas difficile à apprendre (Canis et al., 2003) et a été largement pratiquée pour préserver l’ovaire tout en acceptant un risque possible de récidive plutôt qu’une lésion ovarienne sévère (Donnez et al., 2010). Ironiquement, le risque de ménopause est diminué chez les patientes qui ont eu un endométriome récurrent après la chirurgie, puisque des dommages moindres à l’ovaire peuvent entraîner plus d’événements ovulatoires et donc un risque plus élevé de récidive (Somigliana et al., 2011). Enfin, l’efficacité de la chirurgie dans le traitement de la douleur a été démontrée dans plusieurs essais cliniques randomisés en double aveugle, qui sont très difficiles à réaliser pour de telles indications et sont par conséquent extrêmement rares dans le traitement chirurgical de la douleur (Sutton et al., 1994 ; Abbott et al., 2004).
En d’autres termes, les risques et les bénéfices de la prise en charge chirurgicale de l’EAP sont bien définis et le rapport risque-bénéfice est acceptable. Cependant, la peur du patient de subir une colostomie transitoire et la peur du chirurgien de faire l’objet d’un procès sont probablement à l’origine de la décision de ne pas opérer beaucoup plus souvent qu’il n’est raisonnable de le faire.
Les inconvénients de l’hormonothérapie
Contrairement à la chirurgie, les complications spécifiques (c’est-à-dire les effets secondaires) de la thérapie médicale, à l’exception peut-être des COC, n’ont pas été entièrement définies lorsqu’ils sont utilisés à long terme (>1 an). Bien qu’il existe des données sur la sécurité à long terme des COC et de certains progestatifs (ACOG, 2010 ; Cibula et al., 2010 ; Hannaford et al., 2010 ; Vessey et al., 2010 ; Iversen et al., 2017), nous disposons de très peu de données pour évaluer les conséquences délétères possibles, s’il y en a, sur les lésions elles-mêmes. Nous ne savons pas non plus précisément quel médicament ou quelle combinaison/séquence de médicaments devrait être utilisé de manière optimale et économique pour un patient spécifique, en particulier lorsque le cas est compliqué par diverses comorbidités, symptomatologies et contre-indications. Par exemple, un risque accru de méningiomes a été récemment signalé après l’utilisation à long terme de plusieurs progestatifs, de l’acétate de cyprotérone, de l’acétate de nomégestrol et de l’acétate de chlormadinone (Hage et al., 2022). Le risque semble plus élevé lorsqu’un programme de dépistage est organisé, avec jusqu’à 7,1% chez les patientes ayant reçu de l’acétate de cyprotérone (Samoyeau et al., 2022). Les données publiées semblent confirmer l’existence d’un risque accru de méningiome lié à l’utilisation de contraceptifs oraux (Hage et al., 2022). Par conséquent, une évaluation minutieuse d’un traitement progestatif à long terme et à forte dose semble obligatoire.
La possibilité de transformation maligne des lésions endométriosiques est particulièrement préoccupante. Selon le comité de pratique de l’ASRM, “l’endométriose doit être considérée comme une maladie chronique qui nécessite un plan de gestion à vie dans le but de maximiser l’utilisation du traitement médical et d’éviter des procédures chirurgicales répétées” (Practice Committee of the American Society for Reproductive, 2014). Étant donné que l’âge moyen lors de la première intervention chirurgicale pour un endométriome ovarien est d’environ 36 ans (Liu et al., 2008), la durée de la médication serait d’au moins 15 ans en moyenne. Pour les patientes adolescentes, la durée prévue de la médication serait beaucoup plus longue.
Il a été démontré assez récemment que les lésions endométriosiques abritent des mutations associées au cancer (CAM) (Anglesio et al., 2017 ; Suda et al., 2018 ; Zou et al., 2018 ; Praetorius et al., 2022). Bien que les CAMs puissent se produire dans les tissus normaux et que ces tissus porteurs de CAMs ne soient pas nécessairement malins, la transformation maligne peut se produire et se produit lorsque suffisamment de CAMs avec les bonnes combinaisons sont accumulées (Guo, 2020). Étant donné le risque, bien que faible, de transformation maligne dans l’endométriose, en particulier dans l’endométriome ovarien (Guo, 2015), le risque à long terme de transformation maligne dans le contexte de l’hormonothérapie n’a pas été évalué de manière approfondie jusqu’à présent et devrait mériter une attention particulière. Ceci est particulièrement préoccupant lorsque les endométriomes ovariens sont diagnostiqués par imagerie sans laparoscopie (puis ablation), car de nombreuses lésions d’endométriome abritent des CAM, telles que KRAS (virus du sarcome du rat de Kirsten), PIK3CA (phosphatidylinositol- 4,5-bisphosphate 3-kinase catalytique sous-unité alpha), CTNNB1 (caténine b1), et ARID1A (AT-rich interaction domain 1A) (Suda et al, 2018 ; Praetorius et al., 2022), qui sont des altérations moléculaires constitutives du cancer de l’ovaire (De Leo et al., 2021).
Bien que le risque de transformation maligne de l’endométriome ovarien soit faible mais clairement présent (Pearce et al., 2012 ; Guo, 2015), et que l’ablation chirurgicale complète des lésions réduise considérablement le risque (Melin et al., 2013), la suppression par médicaments sans ablation de toutes les lésions visibles peut favoriser l’acquisition et l’accumulation de CAM avec le temps et donc augmenter le risque de malignité. Une étude prospective portant sur 485 patientes ayant subi l’excision d’un endométriome a révélé que les quatre patientes ayant développé un cancer de l’ovaire avaient connu une récidive auparavant (Haraguchi et al., 2016), ce qui suggère que ces patientes qui ont subi une transformation maligne avaient toutes des lésions apparemment actives, car tous les cancers de l’ovaire s’étaient développés à partir de l’endométriome récurrent opéré précédemment. La plupart des risques associés à l’hormonothérapie à très long terme sont au mieux confus et plus difficiles à appréhender par les patientes et les médecins, de sorte que tant l’ignorance que l’absence de prise en compte du risque de complications très tardives peuvent rendre l’hormonothérapie plus acceptable.
Une exception notable pourrait être les COC, dont il a été démontré que leur utilisation pendant plus de 10 ans était associée à une réduction de 80 % du risque de cancer de l’ovaire chez les femmes atteintes d’endométriose (Modugno et al., 2004). Il a également été démontré que l’utilisation des COC réduisait le risque de cancer de l’endomètre (Burchardt et al., 2021). Malheureusement, les COC sont contre-indiqués chez les patientes de plus de 35 ans qui fument ou qui présentent un risque accru d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou de thromboembolie veineuse (Black et al., 2015). En outre, l’utilisation prolongée des COC peut entraîner un amincissement de l’endomètre qui est difficile à rectifier par les œstrogènes (Talukdar et al., 2012). Il existe un risque accru important d’endométriose profonde (rapport des cotes ajusté = 16,2 ; IC à 95 % = 7,8-35,3) chez les femmes qui avaient pris des COC dans le passé en raison de ce qui avait été diagnostiqué comme une dysménorrhée primaire (Chapron et al., 2011), ce qui suggère que l’échec des COC à contenir la douleur qui peut être associée à l’endométriose et que les œstrogènes contenus dans les COC pourraient conduire à une progression lésionnelle (Casper, 2017b). Par conséquent, il semble y avoir une tendance à utiliser des médicaments à base de progestatif uniquement (voir, par exemple, Casper, 2017a,b ; Murji et al., 2020 ; Kim et al., 2022), même pour les patientes adolescentes (Ebert et al., 2017).
La perte osseuse après une thérapie hormonale est également un problème, en particulier chez les jeunes patientes utilisant le diénogest (Ebert et al., 2017) et, pour les patientes adultes, pendant une période prolongée. Si la perte annuelle peut être minime, voire négligeable, l’effet cumulatif pourrait néanmoins être substantiel, en particulier lorsque le traitement est utilisé tout au long de la vie. De même, l’utilisation prolongée d’agonistes et d’antagonistes de la GnRH pose un problème similaire, et probablement encore plus grave (Casper, 1991 ; Mohammed et al., 2018).
En outre, il existe également un risque de complications très tardives, telles que les accidents vasculaires cérébraux (Farland et al., 2022), qui sont probablement une conséquence de la castration et des traitements médicaux, ou de l’hypercoagulabilité chez les patientes atteintes d’endométriose (Ding et al., 2018, 2019 ; Wu et al., 2015). L’utilisation à long terme du diénogest semble également augmenter le risque, bien que faible, de dépression (Moehner et al., 2020). En outre, l’utilisation à long terme de progestatifs est souvent associée à une prise de poids importante, ce qui peut également augmenter ce risque (Berlanda et al., 2017). Le risque à long terme de thromboembolie veineuse associé au diénogest et aux antagonistes de la GnRH (avec ou sans traitement d’appoint) doit également être soigneusement évalué (Dinger et al., 2010).
En outre, il y a une tendance à traiter toutes les patientes atteintes d’endométriose comme si elles étaient issues du même moule, indépendamment de leur âge ou de l’individualité de leur douleur, avec peu, voire pas du tout, d’appréciation du fait qu’il y a clairement une variation en fonction de l’âge dans les phénotypes de la maladie (Ding et al., 2020 ; Benagiano et Guo, 2022) et que la douleur est toujours une expérience très personnelle, influencée par des facteurs non seulement biologiques, mais aussi psychologiques et sociaux (Vader et al., 2021). Par exemple, les AINS ont été considérés comme l’un des médicaments de première intention pour traiter l’EAP (National Institute for Health and Care Excellence Guideline, 2017 ; Becker et al., 2022), apparemment en raison de la capacité des lésions à produire des prostaglandines par l’induction de la cyclo-oxygénase 2. Cependant, des données émergentes montrent que si la signalisation de la prostaglandine E2 (PGE2) joue effectivement un rôle inflammatoire dans les lésions précoces, elle devient antifibrotique lorsque la progression des lésions progresse, ce qui entraîne une réduction de la signalisation de la PGE2 lorsque les lésions deviennent fibrotiques (Huang et al., 2021, 2022). En particulier, le traitement avec des inhibiteurs des récepteurs PGE2 a en fait exacerbé l’endométriose chez des souris atteintes d’endométriose profonde induite (Huang et al., 2021).
Certains traitements hormonaux, comme le diénogest, ont tendance à provoquer des saignements utérins légers à abondants chez les patientes atteintes d’adénomyose (Hirata et al., 2014 ; Osuga et al., 2017a,b, 2020), qui coexistent souvent avec l’endométriose. Cela est particulièrement vrai pour les patientes atteintes d’adénomyose interne (Matsubara et al., 2019), en raison, ironiquement, de la capacité antiproliférative et anti-inflammatoire du diénogest (Ruan et al., 2012). En effet, les saignements menstruels normaux exigent une réparation adéquate de l’endomètre, ce qui nécessite une prolifération cellulaire et une inflammation contrôlée (Critchley et al., 2020 ; Mao et al., 2022).
Il a été démontré que le traitement médical préopératoire entraîne un risque plus élevé d’ablation de tissus ovariens normaux adjacents à des lésions d’endométriome lors d’une cystectomie (Matsuzaki et al., 2009), ce qui suggère que le traitement peut soit rétrécir les lésions, soit augmenter le risque d’adhérence ainsi que de fibrose lésionnelle, augmentant ainsi le risque de lésions ovariennes par l’ablation de tissus ovariens normaux. Une étude récente a suggéré que le traitement à la progestérone, comme l’acétate de médroxyprogestérone, pourrait faciliter la fibrogenèse dans l’endométriose (Shenoy et al., 2017). Par ailleurs, si l’hormonothérapie peut contenir la croissance lésionnelle grâce à l’arrêt des saignements cycliques (Brosens, 1997) et ainsi perturber le processus répété de lésion et de réparation des tissus (ReTIAR) qui aboutit à la fibrose lésionnelle (Guo, 2018), les lésions sont selon toute vraisemblance toujours là. Elles peuvent rester dormantes, voire atrophiques, mais peuvent néanmoins progresser, bien qu’à un rythme plus lent, en particulier lorsque la patiente est soumise à un stress psychologique chronique résultant de la douleur, de l’infertilité, de saignements menstruels anormaux ou d’autres facteurs déclencheurs (Long et al., 2016 ; Guo et al., 2017). Le contraste entre la rareté de la progression chez les femmes atteintes d’endométriose rectovaginale asymptomatique (Fedele et al., 2004) et l’observation de la progression de la maladie, mesurée par la taille des lésions, chez les femmes présentant des nodules endométriosiques profonds symptomatiques infiltrant le rectosigmoïde, en particulier chez les femmes cycliques, en est la meilleure illustration (Netter et al., 2019). Cela pourrait expliquer pourquoi l’aménorrhée induite par les progestatifs, bien qu’efficace pour atténuer l’EAP, peut encore permettre la progression de l’endométriose profonde (Millochau et al., 2016 ; Scioscia et al., 2016), les lésions progressant néanmoins, mais à un rythme beaucoup plus lent. En d’autres termes, la menstruation est une condition préalable à ReTIAR, et l’EAP et le stress perpétuent la progression (Ding et al., 2020).
Enfin, il existe un fort courant sous-jacent, qui n’a fait surface que récemment, de méfiance et d’insatisfaction à l’égard des médicaments hormonaux actuels chez les patientes atteintes d’endométriose, en particulier chez les plus jeunes, les plus éduquées et les citadines (Burla et al., 2021). Malheureusement, le développement de médicaments non hormonaux pour l’endométriose stagne douloureusement (Guo et Groothuis, 2018) et la déception est palpable (Vercellini et al., 2011).
Généralement, l’option de la chirurgie est discutée lorsque les patientes présentent des douleurs persistantes non résolues par la thérapie hormonale. Malgré la diversité des médicaments hormonaux, l’aménorrhée semble être un point commun flagrant entre tous les médicaments (Brosens, 1997). Cependant, l’aménorrhée n’est souvent pas complètement atteinte par le traitement médical, de sorte que les saignements cycliques dans les lésions entraînent un risque de progression des lésions en raison de ReTIAR (Guo, 2018 ; Ding et al., 2020). Les patientes souffrant de dyspareunie profonde liée à des nodules profonds envahissant le vagin signalent rarement un soulagement significatif des symptômes au cours du traitement médical (Anaf et al., 2002). La douleur est exacerbée lorsqu’une pression est exercée sur la partie vaginale du nodule, un phénomène connu sous le nom d’hyperalgésie résultant d’une densité élevée de fibres nerveuses. Ainsi, l’EAP a beaucoup moins de chances d’être améliorée lorsqu’on induit une aménorrhée (Rezende et al., 2022). En revanche, la chirurgie, en particulier l’ablation, peut être plus efficace pour soulager la dyspareunie et la douleur pelvienne chronique non cyclique (Riley et al., 2018). Il est concevable que l’EAP acyclique soit moins susceptible d’être améliorée par une aménorrhée induite par des médicaments.
La réapparition de la douleur après un traitement chirurgical ne doit pas être considérée comme synonyme de récidive de la maladie. En effet, des essais prospectifs sur l’effet de la chirurgie sur l’EAP ont montré que l’effet placebo de la chirurgie peut persister pendant 6 mois (Sutton et al., 1994 ; Abbott et al., 2004). Par conséquent, la douleur récurrente peut être considérée comme une preuve que le traitement chirurgical n’était pas un traitement efficace de la douleur, et que l’effet placebo de la chirurgie explique le résultat observé au cours des premiers mois postopératoires et suggère finalement que la douleur préopératoire ne peut pas être attribuée uniquement à l’endométriose, mais très probablement aussi à des causes associées. Ceci est particulièrement important pour les maladies minimes, légères ou modérées. En d’autres termes, chez de nombreuses patientes souffrant d’EAP, la réapparition de la douleur pourrait être interprétée comme la réapparition de la maladie, alors qu’elle ne reflète probablement que la fin de l’effet placebo de la chirurgie. En revanche, les résultats à 1 an rapportés après la chirurgie confirment que la douleur, et probablement la maladie, ne récidivent pas toujours (Bourdel et al., 2018 ; Alborzi et al., 2022). Par conséquent, nous sommes d’accord pour dire qu’une nouvelle intervention chirurgicale est rarement indiquée. Elle devrait être évitée par une prise en charge chirurgicale adéquate et est rarement, voire jamais, justifiée par une douleur récurrente.
Très souvent, le risque de récidive est utilisé comme un argument majeur contre la chirurgie. Cependant, de nombreuses études, y compris très anciennes, ont clairement montré que la douleur récurrente n’est pas toujours associée à une maladie récurrente (Schenken et Malinak, 1978). De plus, même après le traitement des cas les plus graves, le risque de récidive reste faible et acceptable (Meuleman et al., 2011). En effet, la chirurgie ne supprime pas les causes profondes de l’endométriose, tout comme la thérapie médicale. Elle se contente d’enlever les lésions endométriosiques existantes lorsqu’elles sont visualisées pendant l’opération. Cependant, le réensemencement des lésions, dû à une excision incomplète, à un épanchement et à une dissémination, ou à des menstruations rétrogrades après la chirurgie, peut toujours se produire, d’où l’existence d’un risque de récidive. Malheureusement, jusqu’à présent, nous ne savons pas grand-chose, voire rien, sur les raisons pour lesquelles l’endométriose peut persister chez certaines femmes tout au long de leur vie. Par conséquent, on ne sait pas vraiment si la maladie réapparaît ou dans quelles conditions. La fertilité à long terme des patientes opérées à l’adolescence, proche de celle d’une femme normale, suggère au contraire que la maladie ne récidive et ne s’aggrave pas toujours (Wilson-Harris et al., 2014 ; Audebert et al., 2015). De plus, le risque de récidive est assez faible après une chirurgie intestinale (Bendifallah et al., 2020). En revanche, la persistance de la douleur est, de manière prévisible, très élevée après l’arrêt du traitement médical, comme en témoigne la persistance de lésions profondes ou de kystes ovariens après le traitement par diénogest, qui sont susceptibles de provoquer à nouveau une EAP (Leonardo-Pinto et al., 2017 ; Vignali et al., 2020). La persistance de la douleur quelques semaines après l’arrêt de l’hormonothérapie est probablement induite par la ” réactivation menstruelle ” de lésion(s) persistante(s), le processus de ReTIAR étant relancé.
En effet, des études ultrastructurales après traitement au Danazol ont montré que la glande semblait arrêtée dans ce qui semblait être le stade prolifératif (Schweppe et al., 1981). Lorsque l’aménorrhée est induite par un traitement hormonal, nous devons comprendre que les lésions endométriosiques ne disparaissent pas simplement mais sont simplement contenues (en termes de prolifération supprimée, d’inflammation atténuée et de production réduite d’œstrogènes), se manifestant éventuellement par une atrophie ou une dormance. Cependant, il peut toujours y avoir une division cellulaire de bas niveau et les catécholamines résultant de l’activation des axes hypothalamo-hypophyso-surrénalien/sympathique-adréno-médullaire due à la douleur, à l’infertilité, aux saignements utérins anormaux ou à d’autres stress psychologiques peuvent encore accélérer la progression des lésions via les adrénorécepteurs lésionnels, conduisant finalement à une métaplasie des muscles lisses et donc à une hyperplasie musculaire ainsi qu’à une fibrose (Long et al., 2016 ; Guo et al., 2017).
Les endométriomes ovariens confirmés histologiquement n’ont pas disparu après 6 mois de traitement médical (Schweppe et al., 1981). Les données plus récentes sur les kystes diagnostiqués comme endométriomes à l’échographie doivent être utilisées avec prudence car de nombreux kystes hémorragiques pourraient être des kystes fonctionnels persistants plutôt que de véritables endométriomes ovariens (Martin et Berry, 1990). Le fait qu’après un traitement médical prolongé, la cicatrisation fibreuse puisse empêcher l’endomètre persistant de recommencer à avoir des règles à la fin du traitement est une possibilité qui n’a jamais été démontrée. Le fait que les lésions persistantes repoussent après un traitement médical implique que la récidive semble inévitable après une thérapie hormonale, et donc la nécessité d’une utilisation prolongée des médicaments. En revanche, le risque de récidive après une intervention chirurgicale peut être réduit s’il est facilité par une aménorrhée postopératoire, par la prévention de la menstruation rétrograde sur les cicatrices postopératoires (Schweppe et Ring, 2002), ou peut-être par une intervention périopératoire (Guo et Martin, 2019).
Une épée de Damoclès contre une roulette russe
La plupart des patients, ainsi que les chirurgiens, ont souvent peur de la chirurgie et de l’anesthésie, un moment où nous devons confier notre vie à un groupe de parfaits inconnus en sachant que nous ne saurons pas ce qui va se passer jusqu’à ce que nous nous réveillions. Cette peur est facilement compréhensible dans un monde où la confiance est souvent abusée et où la désinformation et les fausses nouvelles sont omniprésentes. Cependant, pour un patient qui se prépare à subir une intervention chirurgicale, la salle d’opération est sans doute l’un des endroits les plus sûrs au monde. En cas de complication, la patiente allongée sur la table d’opération, inconsciente, peut compter sur une équipe complète d’anesthésistes, de chirurgiens, d’assistants et d’infirmières immédiatement disponibles pour la soigner.
Avec l’avènement de la chirurgie mini-invasive, la vie sociale et professionnelle des patients peut être considérablement améliorée, la plupart d’entre eux pouvant reprendre leurs activités normales quelques jours après l’opération. Dans le cadre d’un traitement médical, le patient est censé avoir une vie normale, mais de nombreux patients se sentent limités et ne se sentent pas tout à fait normaux lorsqu’ils utilisent un traitement médical. Outre la charge financière, les effets secondaires, l’interférence avec les cycles hormonaux et menstruels et le changement de libido sont considérés comme plus préoccupants que le manque d’efficacité du médicament (Burla et al., 2021). Par conséquent, l’impact à long terme de l’hormonothérapie sur leur vie personnelle peut ne pas être aussi bon que celui de la chirurgie, bien qu’il n’existe pas de comparaison directe, ni d’analyse coût-bénéfice.
Enfin, il n’est pas toujours très confortable pour une patiente de se savoir prisonnière de son traitement, car la maladie est toujours là et ne manquera pas de réapparaître avec des symptômes dès qu’elle arrêtera de prendre la pilule. La crainte d’une récurrence inévitable de douleurs sévères, telle une épée de Damoclès, peut même les décourager d’essayer d’obtenir une grossesse spontanée, ce qui est probablement possible après le traitement d’une maladie rétropéritonéale minime, légère ou limitée. Ainsi, la FIV peut apparaître comme la seule alternative pour prévenir les risques de douleur. Cependant, la FIV n’est pas toujours une option acceptable pour de nombreuses femmes et cette tendance pourrait s’accentuer car de plus en plus de femmes recherchent une prise en charge plus physiologique de leur maladie et de leurs problèmes d’infertilité. Adopter une seule approche n’est pas une bonne stratégie de gestion, car cela revient à tout traiter comme un clou alors que l’on ne dispose que d’un marteau.
Conclusions
Les êtres humains sont notoirement connus pour leur irrationalité prévisible dans les situations où l’information est insuffisante ou simplement manquante, en particulier lorsqu’ils sont contraints ou sous pression. Lorsqu’il s’agit de la décision du patient de choisir la modalité de traitement à utiliser, la situation est loin d’être simple, mettant en balance une épée de Damoclès (la persistance des symptômes à l’arrêt de la pilule) et une roulette russe (le risque de complication postopératoire).
Par conséquent, lorsqu’ils discutent avec leurs patients, les médecins doivent détailler les avantages et les inconvénients de toutes les options thérapeutiques, en tenant compte des avantages et des inconvénients connus, tout en comprenant parfaitement l’irrationalité prédictive des êtres humains : ceux-ci ont tendance à exagérer le risque de quelque chose qu’ils craignent profondément, mais à minimiser les chances de quelque chose qu’ils ne connaissent pas.
À l’heure actuelle, la chirurgie de l’EAP n’est pas un échec de la médecine, mais plutôt une option viable. En même temps, il existe un manque de connaissances notable en ce qui concerne l’évaluation du potentiel de transformation maligne sous traitement médical à long terme et la faisabilité d’une intervention périopératoire destinée à réduire le risque de récidive.
En outre, l’endométriose étant de plus en plus considérée comme une maladie systémique chronique (Taylor et al., 2021), il existe un besoin non satisfait de recherche sur une nouvelle thérapie holistique. En outre, étant donné la nécessité d’une prise en charge à vie, les patientes atteintes d’endométriose peuvent souvent rechercher des moyens d’accroître leur autonomie et des thérapies alternatives, telles que le recours à la diététique et la thérapie cognitivo-comportementale, qui n’ont jusqu’à présent reçu que peu d’attention.
Par-dessus tout, il existe un besoin pressant de développer des thérapies non hormonales sûres, efficaces et satisfaisantes.
EAP = douleur associée à l’endométriose
COC = contraceptifs oraux combinés
ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embryology
Remerciements
Nous tenons à remercier le professeur Dan Martin pour sa lecture critique d’une version antérieure de ce manuscrit. Nous remercions les deux évaluateurs anonymes pour leurs commentaires constructifs et leurs suggestions sur une version antérieure de ce manuscrit.
Rôle des auteurs
M.C. et S.-W.G. ont conjointement conçu l’idée et rédigé le premier projet. Les deux auteurs ont participé à la recherche et à la révision de l’article et ont approuvé la version finale de l’article.
Financement
Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (82071623 à S.- W.G.) ; Commission de la science et de la technologie de la municipalité de Shanghai (2017ZZ01016 à S.-W.G.) ; Centre Shenkang de Shanghai pour le développement hospitalier (SHDC2020CR2062B à S.-W.G.).
Conflit d’intérêts
M.C. n’a aucun conflit d’intérêts à déclarer. S.-W.G. a fourni des conseils à MSD R&D, Chugai Pharmaceutical Co. et BioHaven Pharmaceuticals et est membre du conseil scientifique de Heranova BioSciences, mais ces activités n’ont pas eu d’incidence sur ce travail. Les deux auteurs déclarent n’avoir rien à déclarer.
