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Etude allemande : Qualité de vie liée à la santé et résultats cliniques après radiothérapie de patients atteints de méningiome intracrânien

Thomas — Mon, 26 Dec 2022 17:49:25 +0000

Qualité de vie liée à la santé et résultats cliniques après radiothérapie de patients atteints de méningiome intracrânien

par Dominik Lisowski, Jannik Trömel, Paul Lutyj, Victor Lewitzki, Philipp E. Hartrampf, Bülent Polat, Michael Flentje & Jörg Tamihardja

Résumé

Cette étude rétrospective, menée dans un seul établissement, a porté sur le résultat à long terme, la toxicité et la qualité de vie liée à la santé (QVLS) chez les patients atteints de méningiome après radiothérapie.

Nous avons analysé les données de 119 patients ayant reçu une radiothérapie dans notre service entre 1997 et 2014 pour un méningiome intracrânien de grade I-III de l’OMS. Une radiothérapie stéréotaxique fractionnée (FSRT), une radiothérapie à modulation d’intensité (IMRT) ou une radiation radiochirurgicale ont été appliquées.

Les questionnaires EORTC QLQ-C30 et QLQ-BN20 ont été remplis pour l’évaluation de la QVLS. La survie globale (OS) pour l’ensemble du groupe d’étude était de 89,6 % à 5 ans et de 75,9 % à 10 ans. Le contrôle local (CL) à 5 et 10 ans était de 82,4% et 73,4%, respectivement. Une récidive locale a été observée chez 22 patients (18,5 %). Des toxicités aiguës et chroniques de plus haut grade ont été observées chez sept patients (5,9%) et cinq patients (4,2%), respectivement. L’état de santé global a été évalué avec une moyenne de 59,9 points (SD 22,3) sur le QLQ-C30. En conclusion, la radiothérapie a permis d’obtenir de très bons taux de survie à long terme et de contrôle de la tumeur avec de faibles taux de toxicités sévères mais avec une détérioration de la QVLS à long terme.

Les méningiomes sont des néoplasmes dérivés des cellules arachnoïdiennes des leptoméninges et sont les tumeurs intracrâniennes primaires les plus fréquentes chez les adultes avec 15 à 30 % (1). Les femmes sont deux fois plus souvent touchées que les hommes, cependant, les hommes ont tendance à développer des formes plus agressives de méningiomes (2). Les méningiomes sont classés en trois groupes par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en fonction de leurs caractéristiques histologiques.

Environ 80 à 85 % de tous les méningiomes sont classés dans la catégorie des méningiomes non malins (grade I de l’OMS), qui présentent généralement un taux de croissance lent et une expansion non invasive. Seulement 5 à 15 % des méningiomes sont considérés comme des méningiomes atypiques (grade II de l’OMS) et seulement 1 à 3 % sont des méningiomes malins (grade III de l’OMS) avec une tendance à l’invasion du cerveau (3,4).

Une nouvelle classification des méningiomes est basée sur des marqueurs moléculaires pour prédire les résultats cliniques avec plus de précision (5). Le traitement multimodal des méningiomes dépend du classement de l’OMS ainsi que de l’état de la résection et peut inclure la chirurgie, la radiothérapie, la thérapie par radionucléides à récepteurs peptidiques (PRRT) ou l’attente vigilante (6).

La radiothérapie est généralement appliquée comme traitement adjuvant ou en cas de rechute. En cas de méningiome non résécable, la radiothérapie primaire est l’option thérapeutique la plus courante. Elle peut être conduite en termes de radiothérapie à modulation d’intensité (IMRT), de radiothérapie stéréotaxique fractionnée (FSRT) ou de radiochirurgie (7). Bien que les techniques modernes d’irradiation aient diminué la quantité et la gravité de la toxicité aiguë et tardive, des publications antérieures ont observé des effets indésirables de haut niveau après une radiothérapie du cerveau, tels qu’un déficit du champ visuel, une neuropathie, une nécrose cérébrale, une dysfonction hypophysaire et des événements vasculaires cérébraux (8,9,10,11,12,13).

Les troubles cognitifs, les pertes de mémoire et les changements de personnalité peuvent être objectivement difficiles à quantifier, mais ont un impact énorme sur la vie quotidienne des individus (9,14). Par conséquent, tout effet secondaire aigu ou tardif peut entraîner une détérioration significative de la qualité de vie liée à la santé (QVLS) (15). Jusqu’à présent, peu de données ont été publiées sur la toxicité et la QVLS après radiothérapie chez les patients atteints de méningiome. Par conséquent, la présente analyse rétrospective monocentrique visait à fournir des données sur la QVLS, les effets secondaires et l’efficacité à long terme après une radiothérapie chez un grand groupe de patients atteints de méningiome.

Méthodes

Nous avons analysé rétrospectivement les données de 119 patients consécutifs atteints de méningiome qui ont été traités dans notre service entre 1997 et 2014. L’approbation éthique a été levée par le comité d’éthique local de l’Université de Wuerzburg en raison de la nature rétrospective de l’étude et toutes les procédures effectuées faisaient partie des soins de routine. Toutes les méthodes ont été réalisées conformément aux normes éthiques du comité de recherche de l’établissement et à la déclaration d’Helsinki de 1964 et ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables.

Le consentement éclairé a été obtenu de tous les sujets et/ou de leur(s) tuteur(s) légal(aux) avant la planification du traitement. Le critère d’évaluation principal de notre étude était la qualité de vie, évaluée par le questionnaire principal sur la qualité de vie de l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC) (QLQ-C30) version 3.0 et le questionnaire du module sur le cancer du cerveau de l’EORTC (QLQ-BN20).

Les critères d’évaluation secondaires étaient la toxicité liée au traitement, le contrôle local (CL) à 5 et 10 ans et la survie globale (SG). Le contrôle local a été défini comme le temps écoulé entre le début de l’irradiation et l’apparition de la première progression sur le site traité à l’imagerie. La survie globale a été définie comme le temps écoulé entre le diagnostic et le dernier suivi documenté ou le décès, quelle qu’en soit la cause. Ont été inclus tous les patients atteints de méningiome qui ont été traités par radiothérapie au cours de la période donnée et qui ne présentaient aucun signe d’infiltration spinale. En cas de séries de traitements multiples, nous avons analysé une seule série.

Les patients ayant des antécédents d’un autre cancer, indépendamment du traitement précédent, ont été inclus dans la base de données. Tous les cas ont été discutés dans un comité interdisciplinaire de révision neuro-oncologique avant le traitement.

Planification du traitement

Pour la radiothérapie normofractionnée, le volume tumoral brut (GTV) a été élargi de 8 à 15 mm, en fonction du grade OMS et de la localisation de la tumeur, pour générer le volume cible clinique (CTV). Le CTV a été élargi de 3 mm pour obtenir le volume cible de planification (PTV). La dose a été prescrite à la dose moyenne du PTV. En cas de radiothérapie stéréotaxique, une marge de 1 à 2 mm a été ajoutée au GTV pour le PTV. L’IMRT a été administrée selon la technique step-and-shoot avec 3 à 9 champs ou selon la technique VMAT (Volumetric Intensity Modulated Arc Therapy) avec deux arcs dynamiques. Toutes les radiothérapies ont été réalisées avec des faisceaux de photons à l’aide d’un accélérateur linéaire ELEKTA Synergy® ou Siemens PRIMUS. Le GTV a été délimité sur une tomographie assistée par ordinateur (TAO) avec une imagerie par résonance magnétique (IRM) coïncidant avec Pinnacle (3) (Philips Radiation Oncology Systems, Fitchburg, WI, USA).

Suivi

Un suivi clinique et radiologique comprenant une IRM avec prise de contraste a été effectué 6 à 12 semaines après la radiothérapie, puis une ou deux fois par an, à moins qu’un examen plus précoce ne soit envisagé en raison d’une suspicion de rechute. Les examens d’imagerie ont été évalués par deux (neuro)radiologues indépendants. Les dimensions de la tumeur ont été mesurées à partir d’une séquence d’IRM axiale pondérée en T1 avec contraste ou d’un scanner avec contraste. En cas de présence multifocale, la localisation de la tumeur a été définie par le site de la plus grande lésion. Les critères RANO (Response Assessment in Neuro-Oncology) ont été utilisés pour évaluer la progression de la tumeur (16). La localisation de la tumeur a été classée dans la base du crâne, le falx cérébral, la convexité hémisphérique ou la gaine du nerf optique.

L’examen clinique comprenait l’évaluation de l’état neurologique. Pour l’évaluation de la toxicité aiguë et tardive, la version 5.0 du Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) a été utilisée. La toxicité aiguë a été évaluée jusqu’à 90 jours après la fin de l’irradiation. Pour l’évaluation de la qualité de vie, les questionnaires EORTC QLQ-C30 version 3.0 et EORTC QLQ-BN20 ont été remplis lors des visites de suivi ou envoyés aux patients. Le Karnofsky Performance Status (KPS) a été évalué avant le traitement et au moment de l’évaluation de la QVLS. Les données des QLQ-C30 et QLQ-BN20 ont été comparées aux données déjà publiées des cohortes historiques (17,18,19,20,21,22,23).

Statistiques

Toutes les données ont été analysées avec IBM SPSS Statistics 26.0. Le seuil de signification statistique a été fixé à un p bilatéral < 0,05. Nous avons supposé que les données de l’étude réalisée étaient manquantes au hasard (MAR). Comme très peu de valeurs étaient manquantes, nous avons utilisé la suppression par paire pour maintenir une taille d’échantillon et une puissance suffisantes. En ce qui concerne les questionnaires QLQ-C30 et BN20, une différence clinique pertinente a été définie lorsque la différence de points était supérieure à 10 points (24,25). La SG et la LC ont été calculées à l’aide des statistiques de Kaplan-Meier. Le test du log-rank a été utilisé pour déterminer la signification statistique de la différence de SG ou de CL entre les différents groupes. Pour l’analyse multivariée, une régression des risques proportionnels de Cox a été effectuée. Les tests de Mann-Whitney-U et de Kruskal-Wallis ont été réalisés en raison de paramètres non normalement distribués selon le test de Shapiro-Wilk. Pour corréler les grades de toxicité avec les caractéristiques du traitement, la localisation de la tumeur et les données de QVLS, la signification du coefficient de corrélation tau-b de Kendall a été évaluée. Des régressions linéaires multiples ont été utilisées pour trouver les facteurs de confusion pour l’état de santé global.

Résultats

Résultats du traitement

Le méningiome a été déterminé histologiquement chez 76 patients (63,9%). Chez 43 patients (36,1%), le diagnostic était basé sur des signes radiologiques après examen par imagerie par résonance magnétique (IRM) par au moins deux (neuro)radiologues. Une irradiation a été administrée chez 56 patients (47,0 %) lors du diagnostic initial, 41 patients (34,5 %) ayant été irradiés dans l’année qui a suivi le diagnostic. Les 63 autres patients (52,9%) ont été traités au moment de la rechute du méningiome. Au total, 37 patients ont reçu une radiothérapie primaire en raison de la non-résécabilité du méningiome ou de l’inopérabilité qui était conditionnée par l’âge et les comorbidités. L’âge médian des patients ayant reçu une radiothérapie primaire, adjuvante et récurrente était de 70,2, 58,4 et 56,7 ans, respectivement. La taille axiale médiane de la tumeur était de 2,5 cm (IQR 1,5-3,8 cm) dans l’orientation la plus longue au début de la radiothérapie. La FSRT, l’IMRT et la radiochirurgie seule ont été réalisées chez 67 (56,3 %), 48 (40,3 %) et quatre (3,3 %) patients, respectivement. Une irradiation d’appoint séquentielle a été administrée chez 38 patients (31,9 %). Une dose totale médiane de 54,0 Gy (IQR 54,0-58,5 Gy), 60,0 Gy (IQR 54-61,2 Gy) et 60,0 Gy (IQR 59,4-60,3 Gy) a été administrée pour les méningiomes de grade OMS I, II et III, respectivement. Pour la radiothérapie stéréotaxique, une dose totale médiane de 19,5 Gy (intervalle 17,5-21 Gy) a été prescrite au PTV de 68 % englobant l’isodose. Un patient a été traité par une irradiation du cerveau entier à 30,0 Gy et un boost séquentiel sur la lésion du méningiome à 15,0 Gy. Chez 26 patients (21,8 %), une imagerie par tomographie par émission de positons (TEP) au (68)Ga-DOTA0-Phe1-Tyr3 octreotide (DOTATOC), au (68)Ga-DOTA0-Tyr3 octreotate (DOTATATE) ou au (18)F-Fluoroethyl-L-tyrosine (FET) a été réalisée et fusionnée pour améliorer la définition du volume cible. Neuf patients (7,6 %) ont reçu une RTPE supplémentaire utilisant le (177)Lu-DOTATOC avec une dose moyenne de 7,5 Gy (écart-type ± 0,3). Trois patients ont reçu une chimiothérapie concomitante ou séquentielle. Les caractéristiques de tous les patients sont résumées dans le tableau 1.

Tableau 1 Caractéristiques des patients (n = 119).

Tableau complet

Qualité de vie

Comme 37 patients (31,1 %) étaient déjà décédés au moment de l’enquête, 82 questionnaires ont été transmis ou envoyés, dont 49 ont été dûment remplis et renvoyés, ce qui donne un taux de réponse de 59,8 %. Un questionnaire a été retourné avec la notification que le patient correspondant était décédé. Le KPS médian des patients interrogés avant la radiothérapie et au moment de l’évaluation de la QVLS était respectivement de 90 (intervalle 50-100) et 90 (intervalle 40-100). Le KPS médian de l’ensemble du groupe d’étude était de 80 (fourchette 30-100). Les questionnaires ont été remplis en médiane 4,8 ans (IQR 2,7-9,2 ans) après la radiothérapie par des patients d’un âge médian de 64,4 ans (IQR 59,0-72,5 ans). Sur les 49 répondeurs, trois ont reçu une radiothérapie crânienne supplémentaire et quatre une radiothérapie extracrânienne séquentielle. L’analyse des caractéristiques de base des patients entre le groupe des répondeurs et celui des non-répondeurs n’était pas significative, sauf pour le PRRT (tableau supplémentaire S1).

En termes d’auto-évaluation, l’état de santé global a été évalué avec une moyenne de 59,9 points (SD 22,3) sur le EORTC QLQ-C30 avec des échelles fonctionnelles allant d’une moyenne de 55,6 à 71,2 points (Tableau 2). Nous avons pu détecter une diminution pertinente sur l’échelle fonctionnelle pour le fonctionnement physique, le rôle, le fonctionnement cognitif et social, qui était accompagnée d’une augmentation sur l’échelle des symptômes pour la fatigue, la douleur, la dyspnée, l’insomnie, la constipation et l’impact financier. Il n’y avait pas de corrélation statistiquement significative entre le grade maximal de toxicité chronique et la fatigue (p = 0,41), les nausées et vomissements (p = 0,43), la douleur (p = 0,12), la dyspnée (p = 0,5), l’insomnie (p = 0,35), la perte d’appétit (p = 0,20), la constipation (p = 0,09), la diarrhée (p = 0,49) et les difficultés financières (p = 0,46). Les radiothérapies séquentielles, les tumeurs malignes secondaires métachrones et la localisation du méningiome n’étaient pas des facteurs de confusion pour l’état de santé global sur le QLQ-C30 (p ≥ 0,05). Sur le EORTC QLQ-BN20, les déficiences les plus fréquentes étaient la somnolence, l’incertitude quant à l’avenir et la faiblesse des jambes (tableau 2). Par rapport aux cohortes précédentes, nos données ont montré des résultats partiellement moins bons sur le QLQ-C30 (figure 1) et sur le QLQ-BN20 (figure supplémentaire S1).

Tableau 2 Scores des items du EORTC QLQ-C30 et BN20 (n = 49).

Tableau complet

Tableau 1

(a) Comparaison des échelles fonctionnelles du QLQ-C30 avec les données publiées précédemment. Des scores plus élevés dans les domaines fonctionnels suggèrent un niveau de fonctionnement plus élevé et une meilleure qualité de vie. QL2 = état de santé global (révisé) ; PF2 = fonctionnement physique (révisé) ; RF2 = fonctionnement des rôles (révisé) ; EF = fonctionnement émotionnel ; CF = fonctionnement cognitif ; SF = fonctionnement social. (b) Comparaison des échelles de symptômes du QLQ-C30 avec les données publiées précédemment. Des scores plus élevés dans les domaines symptomatiques suggèrent un niveau de fonctionnement plus faible et une qualité de vie plus mauvaise. Abréviations : FA = Fatigue ; NV = Nausées et vomissements ; PA = Douleur ; DY = Dyspnée ; SL = Insomnie ; AP = Perte d’appétit ; CO = Constipation ; DI = Diarrhée ; FI = Difficultés financières. *Données non publiées.

Effets secondaires

Des toxicités aiguës liées aux radiations et ayant une signification clinique (grade CTCAE ≥ 3) ont été enregistrées chez sept patients (5,9 %). Il s’agissait notamment d’un cas d’amaurose avec altération préalable de la visibilité et de trois cas de vertiges.

Les autres toxicités de grade CTCAE 3 étaient les suivantes : nausées, céphalées, dermatite d’irradiation, fatigue et mucosite. Dans deux cas, l’irradiation a dû être interrompue en raison d’une détérioration de l’état général. Des effets secondaires aigus de grade 1 et 2 sont survenus dans 52,9% et 37,8% des cas, respectivement. La fatigue, l’alopécie, les maux de tête, la dermatite radique, les vertiges, ainsi que les nausées et les vomissements ont été les effets secondaires aigus les plus fréquemment signalés. Dans 3,4 % des cas, aucun effet indésirable n’a été signalé.

Des toxicités chroniques sévères (grade CTCAE ≥ 3) ont été observées chez cinq patients (4,2 %). Il y avait un cas de surditas (grade CTCAE 4) et un cas d’amaurose (grade CTCAE 4) avec une insuffisance de l’hypophyse antérieure (grade CTCAE 3). Les trois autres cas ont souffert de fatigue, d’épuisement, de confusion ou de céphalées (tous de grade CTCAE 3). Des effets secondaires chroniques de grade CTCAE 1 et 2 ont été observés chez 11,8 % et 20,2 % des patients, respectivement. L’effet secondaire chronique le plus fréquent était la céphalée chronique, qui est survenue dans 7,5 % des cas. En outre, une toxicité circonscrite du SNC (6,7 %), des troubles de la mémoire et de la concentration (5,9 %) ainsi que de la fatigue (5,8 %) étaient relativement fréquents.

Toutes les valeurs de dose moyenne pour les organes à risque dans notre groupe d’étude étaient inférieures aux limites recommandées. Les patients présentant des toxicités de grade ≤ 2 ont reçu une dose totale moyenne de 54,9 Gy. La dose totale moyenne chez les patients présentant des toxicités de grade ≥ 3 était de 57,9 Gy. Il n’y a pas eu de corrélation statistiquement significative entre le grade de toxicité maximale et la dose totale (p = 0,55), le PTV (p = 0,86), le GTV (p = 0,52) ou la localisation de la tumeur (p = 0,56). Il y avait une corrélation statistiquement significative entre le grade de toxicité de la fatigue aiguë et l’échelle des symptômes de fatigue du QLQ-C30 (p = 0,03).

Contrôle local

Le suivi médian était de 5,4 ans (IQR 2,9-9,7 ans). Les taux estimés de CL à 5 et 10 ans étaient de 82,4 % et 73,4 %, respectivement (Fig. 2a). Le temps médian jusqu’à la récidive n’était pas atteint au moment de l’analyse des données. Au total, 22 patients (18,5 %) ont eu une rechute sur le terrain, trois patients présentant un méningiome de grade I de l’OMS, six un méningiome de grade II de l’OMS et huit un méningiome de grade III de l’OMS. Une rechute est également survenue chez cinq patients sans méningiome confirmé histologiquement. Un patient présentant une neurofibromatose de type II fortement suspectée a été diagnostiqué avec une rechute de méningiome à deux reprises. Le grade histologique était significatif et suggestif pour influencer le LC dans l’analyse univariée (p < 0,001) et multivariée (p = 0,05), respectivement (Fig. 2b). Le grade de Simpson (I-III vs. IV-V) n’a pas eu d’impact statistiquement significatif sur la CL. La localisation de la tumeur (p = 0,032) ainsi que le GTV pour le sous-groupe de patients présentant des méningiomes de grade OMS II et III (p = 0,023) étaient significatifs dans l’analyse univariée, mais pas dans l’analyse multivariée. Aucune différence significative de CL n’a pu être observée en comparant une dose cumulée de ≥ 60 Gy versus < 60 Gy pour tous les patients (p = 0,37) ni pour les patients atteints de méningiomes de grade OMS II et III (p = 0,46).

Tableau 2

Contrôle local montré par l’analyse de Kaplan-Meier pour tous les patients (a) et stratifié selon le classement de l’OMS (b). Le classement de l’OMS était suggestif pour influencer le contrôle local (p = 0,05). La survie globale est représentée par une analyse de Kaplan-Meier pour tous les patients (c) et stratifiée selon le classement de l’OMS (d). Le classement de l’OMS était hautement significatif pour la survie globale (p = 0,002).

Survie globale

Au total, 38 patients sont décédés au moment de l’enquête. Sur les 38 décès, 16 patients (42,1%) ont été présumés décédés de la maladie du méningiome et dix patients (26,3%) ont succombé à des comorbidités. Dans 12 cas (31,6 %), la cause du décès n’était pas claire. La SG estimée à 5 et 10 ans était de 89,6 % et 75,9 %, respectivement (Fig. 2c). La SG médiane était de 17,5 ans. Les taux de survie différaient significativement selon le grade OMS (p = 0,002). Le KPS (≥ 90 % vs. < 90 %) (p = 0,046), le GTV (p = 0,001), le moment de la radiation (p = 0,005) et l’âge (p = 0,001) ont eu un impact significatif sur la SG en analyse univariée. Après une analyse multivariée, le grade OMS (p = 0,002) et le GTV (p = 0,001) restaient significatifs pour la SG (Fig. 2d). La SG n’était pas significativement affectée par le sexe, le grade de Simpson, la localisation de la tumeur et le volume tumoral avant traitement. Comme pour la CL, aucune différence significative de la SG n’a été trouvée en comparant les radiothérapies avec une escalade de dose supérieure à 60 Gy pour tous les patients (p = 0,32) ou pour les patients avec des méningiomes de grade OMS II et III (p = 0,08).

Discussion

A notre connaissance, cette étude est la première à évaluer les données de HRQoL en utilisant les questionnaires QLQ-C30 et BN20 pour des patients exclusivement atteints de méningiome et ayant reçu une radiothérapie. Notre recherche dans la base de données n’a permis de trouver que quelques publications évaluant la QVLS à l’aide des questionnaires QLQ-C30 et BN20 chez des patients atteints de méningiome, la plupart sous forme d’analyses de sous-groupes non planifiées (17,18,19,23). Le taux de réponse pour l’évaluation de la QDV était de 59,8 %. Nous n’avons pas pu détecter une raison spécifique pour le retour manquant des 32 questionnaires et nous ne pouvons que spéculer sur la raison pour laquelle le taux de réponse était limité. Bien que nous n’ayons pas pu trouver de différence significative entre les groupes ayant répondu et n’ayant pas répondu, sauf pour la PRRT (tableau supplémentaire S1), un biais de sélection ne peut être exclu en raison du taux de réponse limité. Nos données montrent des résultats légèrement inférieurs en matière de QVLS par rapport aux données déjà publiées pour les patients atteints de méningiome, bien que la comparabilité puisse être limitée en raison des différentes méthodes d’acquisition des données et de la composition des groupes de patients (26). Par exemple, Erharter et al. ont effectué une présélection des patients en excluant les patients présentant des troubles cognitifs sévères, ce qui a donné lieu à des scores de QVLS plus élevés (23). Shin et al. n’ont fourni aucune information supplémentaire sur la composition des groupes de patients atteints de méningiome (19). Budrukkar et al. ont évalué la QVLS dans un sous-groupe de patients atteints de tumeurs cérébrales bénignes, qui n’était pas limité aux seuls patients atteints de méningiomes (18). Konglund et al. ont rapporté des scores QLQ-C30 plus élevés, ce qui est probablement attribuable à des différences de groupe car leur cohorte était composée à 94% de méningiomes bénins réséqués sans radiothérapie (17). La radiothérapie primaire est souvent choisie pour les tumeurs avancées et inopérables et les méningiomes bénins ne devraient pas être irradiés après une résection complète selon les directives de l’Association européenne de neuro-oncologie (EANO) (27,28).

L’hétérogénéité de notre groupe d’étude examiné doit être prise en considération. Notre groupe d’étude était principalement composé de patients présentant une localisation tumorale défavorable et 100 patients ont reçu une radiothérapie comme traitement de première intention ou au moment de la rechute. Les méningiomes récurrents ou incomplètement réséqués sont susceptibles d’avoir de moins bons résultats, avec plus d’effets secondaires cliniquement significatifs et, par conséquent, une QVLS plus faible (13). Le taux de méningiomes de grade II (16,8 %) et III (15,1 %) de l’OMS dans notre étude était supérieur à la moyenne, ce qui entraîne une surreprésentation des méningiomes de haut grade (grade II et III de l’OMS). En outre, 21 patients (17,6 %) de notre groupe d’étude ont signalé une autre tumeur maligne avant l’évaluation de la QDV, ce qui pourrait constituer un facteur de confusion.

La QDV a été déterminée dans un délai médian de 4,8 ans après le traitement dans notre étude, ce qui laisse la possibilité que d’autres maladies influençant négativement la QDV soient des facteurs de confusion, comme un accident vasculaire cérébral ou une détérioration cognitive due au vieillissement. L’absence d’évaluation longitudinale de la QVLS est un facteur limitant de notre analyse, car les données sur la QVLS n’ont été évaluées qu’à un moment précis du suivi. Il manque donc une enquête préalable au traitement pour comparer la QVLS et identifier les facteurs de confusion possibles ou les sous-groupes de patients présentant une plus forte détérioration de la QVLS. Étant donné que seule la QVLS à long terme a été évaluée dans notre étude, les effets bénéfiques directement après la radiothérapie ou la chirurgie entraînant des gains fonctionnels et une meilleure QVLS n’ont pas été mesurés, contrairement aux études de Budrukkar et al, Konglund et al et Bitterlich et al. (17,18,29).

Les toxicités aiguës sévères évaluées par les médecins ne sont apparues que dans 5,9% des cas, confirmant que la radiothérapie a des effets secondaires légers lorsqu’elle est appliquée chez les patients atteints de méningiome. Le seul cas d’amaurose aiguë pourrait être lié à la croissance de la tumeur, car le patient souffrait d’une grave déficience visuelle avant la radiothérapie et a reçu une radiation palliative à une dose plus faible. Bien que 36,2 % des patients aient signalé des toxicités chroniques, seuls 4,2 % ont souffert d’un effet secondaire chronique de grade CTCAE ≥ 3. Nos résultats sont conformes aux données publiées précédemment en termes de toxicités aiguës et tardives (0-49,9 %) (7,10,12,14,30,31).

Notre dose médiane de radiation appliquée était comparable à celle de la littérature existante. Sur la base des données déjà publiées, une dose de 54-60 Gy est indiquée et bien tolérée pour les méningiomes de grade I de l’OMS. Dans notre cohorte de méningiomes de grade I de l’OMS, une dose allant jusqu’à 66,0 Gy était acceptée si les spécimens histopathologiques présentaient des composants angiomateux ou fibreux. Pour les méningiomes de haut grade, une dose totale médiane de 60,0 Gy a été prescrite dans notre étude. Une dose minimale de 60 Gy est généralement prescrite pour les méningiomes de grade III de l’OMS afin d’assurer un contrôle local à long terme (32,33). La prescription de la dose pour les méningiomes de grade II de l’OMS, cependant, n’est pas cohérente dans la littérature. Selon l’état de la résection, une irradiation à haute dose de 60 Gy ou 70 Gy a été prescrite pour tous les patients atteints de méningiomes de grade II de l’OMS dans l’étude EORTC 22042, tandis que les patients atteints de méningiomes de grade II de l’OMS nouvellement diagnostiqués avec une résection totale macroscopique ont été traités avec une dose d’irradiation plus faible de 54 Gy dans l’étude RTOG 053934,35. La survie sans progression (SSP) et la SG à trois ans étaient comparables dans les deux études. Les résultats à long terme des deux études n’ont pas encore été publiés. Dans les analyses rétrospectives, l’augmentation de la dose est toutefois associée à une amélioration du résultat clinique et peut être prescrite pour les méningiomes de grade II de l’OMS (32,33,36,37).

Les rapports existants sur les facteurs influençant la SG et la CL pour les méningiomes sont inconsistants, sauf pour le grade de l’OMS (11,15,30,38,39,40,41). En accord avec ces résultats, nos données ont confirmé que le grade de l’OMS avait un impact significatif sur la SG en analyse univariée et multivariée et affectait également le contrôle local. En raison du manque d’études avec un grand nombre de patients, les statistiques pour la SG et la CL dans les méningiomes de grade II et III de l’OMS montrent une large variance (0,0-89,0%) (Tableau supplémentaire S2) (30,32,33,38,40,42,43). Notre CL estimée à 5 ans pour les méningiomes de grade II de l’OMS (66,7%) et de grade III de l’OMS (53,1%) est compatible avec la majorité des données publiées (Tableau supplémentaire S2) (11,13,15,30,32,33,38,40,42,44,45,46,47). Nos taux de survie à 5 ans et 10 ans pour chaque grade de l’OMS semblent toutefois plus favorables que ceux publiés. Cela pourrait être dû au fait que notre faible nombre de patients atteints de méningiomes à haut risque limite les informations statistiques. De plus, le classement histologique des échantillons plus anciens n’a pas été mis à jour en fonction du système de classement révisé de l’OMS depuis 2016, ce qui influence l’indication de la radiothérapie, le volume cible, la dose appliquée et probablement le résultat (48). Bien que la concordance pour le classement histopathologique des méningiomes soit relativement élevée, il existe encore des divergences entre observateurs et entre institutions, ce qui pourrait entraîner un biais dans les résultats (49).

Conclusion

Dans notre cohorte de patients atteints de méningiomes, pour la plupart à un stade avancé ou en rechute, la radiothérapie a montré un excellent pronostic en ce qui concerne la SG et la LC et une QVLS acceptable avec une faible toxicité rapportée par les médecins. La détérioration de la QDV doit être considérée par rapport au risque de récidive du méningiome et peut donc guider la prise de décision en faveur ou non de la radiothérapie. Les études prospectives devraient viser à améliorer la QVLS sans détériorer le résultat oncologique.

Disponibilité des données

Les ensembles de données générés et/ou analysés au cours de la présente étude sont disponibles auprès de l’auteur correspondant sur demande raisonnable.

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Financement

Cette publication a été soutenue par le Fonds de publication en libre accès de l’Université de Wuerzburg. Le financement de l’Open Access a été rendu possible et organisé par Projekt DEAL.

Informations sur l’auteur

Auteurs et affiliations

Département de radio-oncologie, Hôpital universitaire de Wuerzburg, Josef-Schneider-Str. 11, 97080, Wuerzburg, Allemagne

Dominik Lisowski, Paul Lutyj, Victor Lewitzki, Bülent Polat, Michael Flentje & Jörg Tamihardja

Département de médecine interne, Hôpital Leopoldina de Schweinfurt, Schweinfurt, Allemagne

Jannik Trömel

Département de médecine nucléaire, Hôpital universitaire de Wuerzburg, Wuerzburg, Allemagne.

Philipp E. Hartrampf

Contributions

Conception de l’étude : M.F., B.P., J.Ta. Préparation du matériel, collecte des données : D.L., J.Tr., P.L., J.Ta., P.H., V.L. Analyse et interprétation des données : D.L., J.Tr. Rédaction du manuscrit : DL. Tous les auteurs ont contribué à la révision du projet et ont approuvé la version soumise.

Auteur correspondant

Correspondance avec Dominik Lisowski.

Déclarations d’éthique

Intérêts concurrents

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.

Informations complémentaires

Note de l’éditeur

Springer Nature reste neutre en ce qui concerne les revendications juridictionnelles dans les cartes publiées et les affiliations institutionnelles.

L’article Etude allemande : Qualité de vie liée à la santé et résultats cliniques après radiothérapie de patients atteints de méningiome intracrânien est apparu en premier sur AMAVEA.

La radiothérapie : questions de patients et réponses du Dr Frédéric DHERMAIN, radiothérapeute

Emmanuelle — Tue, 26 Oct 2021 18:18:07 +0000

LA RADIOTHERAPIE

Questions de patientes et réponses

du Dr Frédéric DHERMAIN

lors de la réunion Zoom du 20 octobre 2021

PRÉSENTATION

Le Dr Frédéric Dhermain est oncologue radiothérapeute de formation, responsable et animateur du comité neuro (groupe polydisciplinaire, incluant des neurochirurgiens) à l’Institut Gustave Roussy (Villejuif) depuis 2003.

Les demandes peuvent être faites par les patients, les proches des patients, les médecins, et le traitement de ces demandes se fait au plus tard dans la semaine, au pire dans les deux semaines, mais jamais plus. La prise en charge est globale : pas simplement les rayons, mais aussi la chimiothérapie, quand elle est nécessaire.

Pour les méningiomes, l’IGR reçoit 5 à 6 patients par semaine, soit 150 à 200 par an, patients qui ont des tumeurs cérébrales : gliomes, méningiomes. Les tumeurs malignes sont majoritaires. 20% sont des tumeurs bénignes, dont le méningiome est le plus grand représentant. En pratique, il y a 1 à 2 indications de radiothérapie pour méningiome par semaine. 2/3 des cas sont des patientes, puisque on sait maintenant que les méningiomes sont souvent liés aux hormones.

La localisation des méningiomes est différente selon le sexe :

Chez la femme : la base du crâne, autour de l’hypophyse, du sinus caverneux, donc très central dans le crâne
Chez l’homme : la voute du crâne, la paroi, donc plutôt périphérique

Les méningiomes sont plus souvent « bénins » (par opposition à « malins », qui veut dire cancéreux) chez la femme que chez l’homme. Chez l’homme, les méningiomes sont plus souvent malins et moins sensibles aux traitements.

Il y a très peu de très jeunes, mais par contre les patients sont de plus en plus âgés, parce que les IRM sont de plus en plus fréquentes. Dés que quelqu’un a mal à la tête, on passe directement de l’IRM plutôt que de faire un scanner (ce qui est une très bonne chose !) et ainsi on découvre fortuitement des méningiomes.

INDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE

Solange : Quand on a une tumeur de plus de 3 cm qui écrase le nerf optique droit qui n’est pas opérable car trop risqué, peut-on faire de la radiothérapie ?

La radiothérapie moderne, avec des photons ou des protons, est possible sur le plan technique et sans limite de taille, et même pour un méningiome qui enserre le nerf optique. Dans ce cas, il est évident que la chirurgie ne peut rien faire. La radiothérapie est possible, même si le méningiome fait 7 cm, et même si vous avez 80 ans. On peut traiter du plus petit au plus grand, en termes d’âge et de taille.

Il y a différentes manières de délivrer des rayons, de doser les rayons.

Ce qu’il faut, c’est que l’indication soit justifiée : quand la chirurgie semble impossible ou non complète, on enlève des méningiomes qui grossissent ou qui sont menaçants. Il faut qu’ils grossissent, car s’ils sont stables, on peut les garder jusqu’au dernier jour de sa vie.

La compression du nerf optique, et le fait de voir moins bien, est en soi un symptôme, donc il faut faire quelque chose, radiothérapie et/ou chirurgie, pour limiter cette compression. Pour le nerf optique, la radiochirurgie n’est pas adaptée. Il faut des doses faibles par séances mais réparties sur 30 séances et 6 semaines par exemple.

Ce n’est souvent pas la peine de partir sur une chirurgie si on ne peut pas tout enlever.

Sarah : La tumeur doit-elle faire moins de 3 cm pour pouvoir être traitée par radiochirurgie ?

La taille de 3 cm à ne pas dépasser vient de l’histoire de la radiochirurgie : dans les années 50, avec la création du Gamma Knife, un appareil de radiothérapie, qui émet des rayons, des rayons du cobalt, donc des photons, qui sont émis par une radioactivité naturelle, des photons gamma (d’où le nom de Gamma Knife) qui se concentrent très bien sur une cible très petite, qui peut être un méningiome, une métastase, un neurinome, etc..

La conception même de l’appareil et jusqu’à la toute dernière version, faisait qu’on ne pouvait faire qu’une seule session. La patiente arrivait la veille en neurochirurgie, hospitalisation donc, et une fois que les images étaient faites, le neurochirurgien met les trous de trépan, et la séance dure 40 à 50 min, et ne peut se faire qu’une seule fois.

Si la tumeur fait plus de 3 cm, la dose est obligée d’être diminuée, parce que la toxicité est trop importante. Au-delà de 3 cm, l’indication d’une seule séance au Gamma Knife n’est plus possible, mais il y a plein d’alternatives. .

Maintenant, avec des appareils de radiochirurgie, on peut faire 3 fractions en J1-J3-J5, sur des plus grands volumes. Pour des très grands volumes, on peut revenir aussi à la « vieille » radiothérapie avec des fractionnements classiques, qui peut être une très bonne alternative au « one shot » (une seule séance et très forte dose).

En neurochirurgie, on fait une IRM avant et après opération, et le neurochirurgien peut dire qu’il a tout enlevé et qu’on n’en parle plus. En radiothérapie, tout est différent : on fait des rayons, on chauffe la tumeur, et petit à petit elle va se dessécher, mais c’est un mécanisme très différé dans le temps, pour lequel les résultats en termes d’efficacité sont des non-progressions, on parle de ‘contrôle local’. Il n’y a pas de disparition, on n’enlève rien. Dans 15% des cas, non seulement le méningiome est stabilisé, mais il peut diminuer un peu (quelques mm en général). Et s’il comprimait le nerf optique, le nerf optique est alors libéré, au moins en partie, et la paupière qui tombait (ptosis) remonte par exemple.

TECHNIQUES DE RADIOTHÉRAPIE

Noëlle : Quelle technique privilégier et pourquoi ?

La différence est sur les particules. Il y a 3 types de particules, et il va peut-être y en avoir une quatrième. Le radiothérapeute utilise toujours des rayonnements ‘ionisants’ :

Les électrons, la tumeur doit être superficielle, donc jamais les méningiomes .
La radiothérapie conventionnelle : la photonthérapie, qui utilise des photons, 90 % des indications.
La protonthérapie, qui utilise des protons (3 centres uniquement en France : Orsay, Caen, Nice) : les indications deviennent de plus en plus portées et plus seulement chez l’enfant.

Ce sont les protons qui épargnent le plus le tissu cérébral traversé, donc ces centres reçoivent en priorité des enfants. Le traitement se fait sur 6 semaines et en étalement classique (petites doses par séance, 5 séances par semaine). La toxicité et l’efficacité sur la tumeur sont les mêmes qu’avec les photons puisqu’on parle de Gray ‘équivalents’ (aux Photons, biologiquement).

Là où les rayons passent, les cheveux tombent mais ils repoussent en 2 à 6 mois. C’est l’effet secondaire de la radiothérapie cérébrale qui passe par le cuir chevelu, quelle que soit la particule. Les cheveux sont très sensibles à la radiothérapie. Ils peuvent repousser, parfois de couleur un peu différente ou plus cassants, mais ils repoussent sur plusieurs mois.

Magalie : Mon neurochirurgien me dit que la tumeur que j’ai, à savoir méningiome sphéno-orbitaire, ne se soigne pas par radiothérapie. Est-ce vrai ? Pourquoi

Les méningiomes se présentent à l’imagerie de 3 façons :

Ils sont compacts, formant une sorte de masse ‘charnue’ bien pleine, et c’est de très bonnes indications aux photons, mais aussi aux protons, une cible bien limitée, de taille intermédiaire (3 à 5 cm), proche des organes à risque que sont le nerf optique, le chiasma optique, le tronc cérébral.
Ils grignotent/ irritent petit à petit l’os (un ostéo-méningiome) et parfois la partie osseuse est plus importante que la partie charnue : plus il y a une présentation osseuse, moins la radiothérapie marche (souvent la partie osseuse est très stable, et ne nécessite pas forcément une opération ou une irradiation, cela fait débat d’ailleurs.)

Edith : Est-ce qu’on peut faire de la radiothérapie avec une plaque en titane ?

Le suivi IRM est possible, et en fonction de l’indication et de la discussion entre neurochirurgien et radiothérapeute (RCP, réunion pluridisciplinaire), et la radiothérapie est possible, avec les mêmes doses et les mêmes résultats.

Cécile : Je vais être opérée fin octobre d’un méningiome para sagittal gauche. Il va y avoir un résidu, faut-il déjà prendre rendez-vous ?

Le neurochirurgien contacte, quand il le juge pertinent, le radiothérapeute en amont, et la patiente en est informée. Mais si le résidu ne grossit pas après opération, il n’est pas forcément nécessaire de l’irradier.

Donc à voir s’il grossit ou bien si c’est un grade 2 (atypique).

IMPORTANT : Après opération, il faut demander le compte rendu histologique de l’opération, et ne pas se contenter de ce que dit le neurochirurgien. Si c’est un grade 3 (malin), il faut enchainer dans les 6 semaines avec une radiothérapie, car on sait que ça va repousser assez vite. Si c’est un grade 2, la discussion est possible, certains sont plus agressifs que d’autres. En règle générale, les grades 2 n’évoluent pas en grade 3.

Pascale : A partir de quels symptômes est envisagé de la radiothérapie ?

Un symptôme qui devient invalidant au fil du temps, qui a un impact sur la vie quotidienne, doit être entendu et écouté. Même si le méningiome ne semble pas ‘bouger’ à l’IRM.

GAMMA KNIFE- CYBER KNIFE

Emmanuelle : Différences entre le Gamma Knife et le Cyber Knife. Pourquoi encore le « casque vissé » et pourquoi pas de masque thermoformé pour tout le monde et tout type de radiothérapie ?

Le Gamma Knife a été développé historiquement et est toujours très utilisé par les neurochirurgiens, ils ont contribué à sa création, développement et diffusion.

Le Cyber Knife est plutôt utilisé par les radiothérapeutes, peut traiter des tumeurs jusqu’à 5 cm (alors que le Gamma Knife s’arrête à maximum à 3 cm).

Les deux utilisent des photons et sont très précis (précision infra-millimétrique).

Actuellement, il y a de grands progrès dans les masques de contention. Si vous êtes traitée au CyberKnife (à la différence des protons), vous aurez un contrôle à chaque séance et en temps réel de la réalité de la dose, là où elle est délivrée.

A l’intérieur d’un masque, on peut toujours bouger, mais très peu. Il y a un compromis dans un masque à faire entre ‘tenir’ pendant 30 à 40 minutes avec un masque très serré ou bien avec un peu plus de liberté, donc plus confortable, mais là on peut bouger davantage.

Dans la plupart des indications, le 1/10 de mm ne compte pas, parce que les radiothérapeutes l’intègrent dans leur volume d’irradiation et la patiente peut bouger d’1 mm.

A contrario, dans certaines indications, si l’on délivre par exemple 80 à 90 grays dans une région extrêmement précise, ex des névralgies d’Arnold résistantes à tous les autres traitements, et dont le seul traitement efficace est de ‘brûler’ le nerf pour supprimer ces douleurs intenses voire infernales, comme ce sont des doses énormes, il est souvent préféré une fixation chirurgicale (trous de trépan) pour être assuré de ne pas bouger du tout.

Pour le reste, les masques thermoformés sont possibles (sachant qu’il y en a plusieurs sortes, qui sont plus ou moins contraignants).

Avec le Cyber Knife, le robot s’adapte en temps réel si vous faites un mouvement pendant le traitement ; donc la contention peut ne pas être trop serrée.

Pour les personnes claustrophobes : sophrologie, cohérence cardiaque, visualisions de ce qui allait se passer, travail sur la respiration, méditation.

A Gustave Roussy, séance de 3/4h avec les manipulateurs radio où il est répondu à toutes les questions. Et il est aussi proposé de l’auriculothérapie, sophrologie.

Françoise : Qu’en est-il de la nécrose des tissus sains après le Gamma Knife ?

En séance unique, les doses sont entre 5 et 10 fois aux doses habituelles. Les traitements ‘classiques’, c’est 2 grays par séance. Le gray, c’est 1 joule par kg, une unité d’énergie par kilo de tissu traversé.

La Gamma Knife, qui délivre des photons gammas, c’est 15 à 20 grays en 1 séance.

La dosimétrie (répartition de la dose) est dépendante de la machine utilisée.

Il y a toujours une toute petite bande de tissu qui est irradiée au-delà de la tumeur, la question est de savoir si elle est en zone fonctionnelle ou pas ? La zone dite fonctionnelle est très personne- dépendant, il n’est pas à 100% possible de l’identifier uniquement par des techniques non invasives comme l’IRM fonctionnelle.

S’il y a nécrose des tissus sains, on peut s’en occuper de différentes manières, principalement avec de la corticothérapie.

Pourquoi sait-on si peu de choses sur les méningiomes ?

Parce que ce n’est pas de la cancérologie, c’est moins ‘noble’ comme discipline, donc ça intéresse moins les chercheurs. C’est peut-être aussi parce que ce sont principalement les femmes qui en sont atteintes.

SÉQUELLES

Christelle : Quelles sont les répercussions négatives dentaire, salivaire, nasale, auditive, hypophysaire de l’irradiation fractionnée du chiasma optique et nerf optique ?

Dans la radiothérapie des méningiomes, qui se passe dans la moitié supérieure de la tête, il n’y a aucune incidence salivaire ou dentaire. Il peut y en avoir par contre d’abord pour l’audition, si le méningiome touche le nerf auditif (ce qui s’appelle un neurinome ou un schwannome). Le radiothérapeute peut garantir une non-aggravation du statut auditif, très rarement un retour au statut initial.

Quand il y a souci, c’est surtout dans les aigus, mais si les doses maximales tolérables par la cochlée sont bien respectées, les patients ne deviennent pas sourds et les appareillages sont maintenant de plus en plus performants.

Quand il y a un méningiome des sinus caverneux avec une extension dans la zone hypophysaire (le sinus caverneux ne pouvant pas être opéré et l’hypophyse étant collée au méningiome), et même aux protons, une certaine dose est diffusée sur l’hypophyse, donc il faut être absolument suivie au plan endocrinien (1 à 2 fois par an maximum) et plutôt dans un service hospitalier spécialisé.

Pour le reste, il n’y a pas à craindre de brûlure du nerf optique, ni du chiasma, quand c’est fait par un bon radiothérapeute.

DERNIERS CONSEILS :

1- Tenez compte de l’expérience du radiothérapeute et de l’équipe. C’est un bon signe quand un spécialiste vous dit aussi ses limites

2 – Il est justifié de demander un 2eme avis. Un 3eme avis possiblement mais pas au-delà, sinon on risque d’être complétement perdu.

3- Pour les compte-rendus et analyses comparatives des IRM, les centres les plus compétents font une analyse volumétrique (en mm³ ou cm³). Donc quand on passe une IRM, il faut demander une analyse au moins en deux dimensions (axe transversal et sagittal/coronal), et si possible volumétrique (dans les 3 axes), surtout si le suivi prévisible est sur plusieurs années.

Pour en savoir plus sur le Dr Frédéric Dhermain : https://www.gustaveroussy.fr/fr/frederic-dhermain

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Points de vue des patients sur l’immobilisation du cadre et du masque pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma (Gamma Knife)

Emmanuelle — Mon, 23 Nov 2020 18:58:53 +0000

Résumé

But

Évaluer l’expérience et le point de vue des patients après une radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma (RST-SG) avec immobilisation par masque ou par cadre.

Méthodologie

Des patients ayant subi une RST-SG avec immobilisation par cadre et par masque ont été inclus dans l’étude. Des entrevues semi-structurées individuelles menées par un expert indépendant ont été utilisées pour comprendre l’expérience du patient. Pour diminuer le biais de mémoire face à chacun des dispositifs d’immobilisation, l’entrevue avec chaque patient a été menée au moment du rendez-vous de suivi. L’évaluation initiale de la transcription de l’entrevue de chaque patient a été faite par un membre de l’équipe de l’étude; une deuxième membre a revu les transcriptions pour établir la saturation thématique. Pour toutes les entrevues, le codage des thèmes a été fait de façon indépendante afin de minimiser le biais d’interprétation.

Résultats

Quinze patients ont accepté de participer à l’étude; des entrevues ont été menée avec succès avec 12 d’entre eux (trois ont été perdus en raison de la détérioration de leur état de santé). La préoccupation la plus courante chez les patients concernant le cadre était la douleur (9 patients), alors que les principales préoccupations par rapport au masque étaient la capacité de demeurer immobiles (6 patients) et la claustrophobie (4 patients). Onze patients ont dit préférer le masque en tenant compte de leur expérience globale. Deux thèmes ont émergé durant les entrevues en ce qui a trait à la satisfaction des patients face à chacun des processus: la douleur imprévue avec le positionnement du cadre; et la sensation de serrement avec le port du masque durant le traitement.

Conclusions

Du point de vue des patients, il y a un large consensus sur le choix du masque comme préférence pour la RST-SG. L’expérience des patients pourrait être améliorée par une meilleure éducation afin qu’ils sachent mieux à quoi ils doivent s’attendre durant le processus de positionnement du cadre et le traitement avec le masque.

Introduction

Les métastases au cerveau apparaissent chez approximativement 30% des patients atteints de cancer. Chez les patients présentant un nombre limité de métastases cérébrales, la radiochirurgie stéréotaxique (SRS) est désormais la norme de soins car elle entraine moins de toxicité neurocognitive comparé à la radiothérapie complète du cerveau. La radiochirurgie stéréotaxique produit de fortes doses de radiation dans une cible définie intracrânienne à l’aide d’un ciblage précis, caractérisé par une nette baisse de dose à des limites cibles, réduisant au maximum les dégâts aux tissus environnants. Les métastases cérébrales de taille petite à moyenne se soignent bien par radiochirurgie stéréotaxique car elles sont généralement bien délimitées à l’imagerie, et les tumeurs sphériques non infiltrantes.

La radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma entraine des radiations conformes aux cibles intracrâniennes. Traditionnellement, l’administration précise de radiation par scalpel gamma a été facilitée par le Leksell Coordinate Frame (LCF), rigidement fixé par quatre broches au crâne du patient. Bien que le LCF à base de cadre donne une excellente immobilisation, il est invasif, est considéré comme une expérience traumatique pour les patients, et limite l’usage des traitements multi-fractions. Récemment, notre centre a développé un système de guidage par imagerie volumétrique à faisceau conique (CBCT) pour mesurer et traiter les incertitudes sur le scalpel gamma, garantissant un positionnement précis des cibles intracrâniennes. A son tour, la disponibilité de l’imagerie volumétrique à faisceau conique a permis le développement et l’utilisation d’un nouveau système d’immobilisation sans cadre consistant en un masque thermoplastique avec suivi optique infrarouge d’un marqueur nasal du patient. L’évaluation clinique initiale a démontré que le mouvement intra-fraction du nez et de la cible est submillimétrique lorsque l’on utilise ce système de masque sans cadre, comparable à l’outil d’imagerie volumétrique à faisceau conique à base de cadre.

Fig. 1Dispositifs de mobilisation utilisés sur le scalpel gamma. (A) Le cadre de coordonnées Leksell, fixé chirurgicalement à la tête du patient par 4 broches. (B) Le masque thermoplastique spécifique au patient, fabriqué lors de la simulation et utilisé pour les fractions de traitement ultérieures.

Avec l’hypothèse que les dispositifs d’immobilisation avec et sans cadre assurent une précision et une exactitude égales, la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma, lorsque cela est cliniquement approprié, la préférence du patient peut être utilisée pour guider l’utilisation d’un dispositif par rapport à l’autre. L’opinion et le niveau de satisfaction des patients peuvent être utilisés pour mesurer la qualité globale des soins de santé et la satisfaction générale des patients est associée à une diminution de l’anxiété, une conformité accrue et une amélioration des résultats. Bien que la perspective du patient par le biais d’une interrogation qualitative soit une considération essentielle lors de la mise en œuvre d’une nouvelle technologie, elle n’est pas facilement considérée comme une priorité de recherche en radiothérapie. Cependant, l’analyse qualitative peut fournir des preuves irréfutables pour améliorer et stimuler la pratique des radiothérapeutes. Par exemple, les études menées du point de vue du patient ont fourni des informations utiles allant de l’évaluation du confort d’immobilisation, les préférences en matière de suivi dans un contexte de soins palliatifs, et les premières expériences des patients de scalpel gamma dans notre institution. L’évaluation de l’expérience des patients dans le cadre de l’introduction de nouvelles technologies est précieuse, car il a été démontré que l’expérience des patients est liée aux résultats globaux.

À la Clinique des métastases cérébrales de notre institution, les patients sont triés par une équipe multidisciplinaire comprenant des radio-oncologues et des neurochirurgiens, qui leur font subir un dispositif d’immobilisation spécifique pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma. Parmi notre population de suivi, au moins un tiers des patients vus sont traités à nouveau par scalpel gamma pour de nouvelles métastases cérébrales. L’immobilisation des patients subissant un nouveau traitement par scalpel gamma peut être obtenue en utilisant soit l’imagerie volumétrique à faisceau conique à base de cadre, soit un système de masque sans cadre basé sur des facteurs cliniques tels que la taille des lésions, le nombre de lésions et leur localisation. Une opportunité unique existe donc lorsque certains patients subissent une radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma à la fois dans le cadre et dans les dispositifs d’immobilisation du masque. L’objectif principal de cette étude était de décrire l’expérience des patients qui ont suivi un système d’immobilisation par cadre et masque pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma.

Matériels et méthodes

Il s’agissait d’une étude prospective sur un seul centre, avec l’approbation du comité d’éthique de la recherche local. Elle utilise un plan d’étude descriptif qualitatif, des entretiens semi-structurés ont été utilisés pour évaluer les patients qui ont reçu un traitement par scalpel gamma. Un processus d’entrevue a été utilisé pour obtenir un aperçu et une compréhension de l’expérience du patient, en donnant au participant la possibilité d’exprimer librement son point de vue.

Participants à l’étude

Au cours de l’année civile précédant cette étude, notre clinique des métastases cérébrales a traité environ 250 patients, dont 80 environ ont subi un nouveau traitement (c’est-à-dire un traitement de radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma pour les lésions nouvellement découvertes). Parmi cette cohorte de retraitement, environ la moitié était éligible pour un traitement au masque. Par conséquent, notre estimation de la cohorte de patients potentiellement éligibles à l’étude était de 40.

Les patients ont été recrutés dans la clinique des métastases cérébrales entre mai 2018 et mars 2019. Les critères d’éligibilité comprenaient : être âgé d’au moins 18 ans, parler anglais, être capable de donner un consentement éclairé, et les patients dont les plans de traitement actuels ou antérieurs comprenaient à la fois le cadre et le masque sur le scalpel gamma. Selon le plan de l’étude, il était prévu d’inscrire un maximum de 20 participants, compte tenu de l’usure.

L’étude a été conçue de manière à ce que le recrutement des patients s’arrête une fois la saturation thématique atteinte.

Collecte de données

Les patients ont été interrogés lors de leur suivi régulier de trois mois afin de minimiser le biais de mémoire. Les participants ont subi un entretien semi-structuré par téléphone ou en face à face, facilité par un seul co-enquêteur (AC). L’enquêteur n’a eu aucune interaction préalable avec les patients (c’est-à-dire qu’il ne travaille pas cliniquement sur l’appareil scalpel gamma), et était un expert en la matière avec une recherche qualitative (c’est-à-dire qu’il facilitait les entretiens avec les patients). Les entretiens ont duré entre 30 et 60 minutes et ont été enregistrés sur bande audio. Les entretiens en face à face ont été réalisés dans un bureau privé au sein de l’hôpital.

Pour étudier les expériences des patients pendant l’entretien, une approche phénoménologique exploratoire a été utilisée. Cette méthodologie suit un ordre du jour peu approximatif, mais permet d’approfondir et de clarifier les questions soulevées ; l’enquêteur était libre de suivre le fil de la pensée de la personne interrogée et d’explorer les zones tangentielles qui se présentaient. Les questions d’entrevue ont été conçues pour guider les conversations de l’étude.

Dix questions ont été utilisées dans les entretiens individuels semi-structurés, axés sur les domaines des expériences des patients, de leurs préférences, du confort et des améliorations des soins :

Parlez-moi de votre expérience en matière de placement de cadres.

Pouvez-vous me décrire la plus grande préoccupation que vous avez eue au sujet du cadre ?

Parlez-moi de votre expérience pendant que vous suiviez le traitement dans le cadre.

Parlez-moi de votre période de convalescence, après votre traitement dans le cadre.

Parlez-moi de votre expérience avec le processus de fabrication des masques.

Pouvez-vous me décrire votre plus grande préoccupation concernant le masque ?

Parlez-moi de votre expérience pendant que vous receviez le traitement au masque.

Parlez-moi de votre temps de récupération, après votre traitement au masque.

Y avait-il des informations ou des ressources supplémentaires qui, selon vous, auraient pu être utiles pour le placement des cadres, la fabrication des masques ou le traitement au scalpel par gamma en général ?

En réfléchissant à vos traitements, en sachant ce que vous savez maintenant sur le cadre et le masque, avec quel appareil auriez-vous préféré recevoir tous vos traitements ?

Analyse des données

Les entretiens enregistrés ont été transcrits mot pour mot, sans aucune information permettant de les identifier. Toutes les transcriptions d’entretiens ont été initialement examinées et codées par un co-enquêteur (IL). Chaque interview a été évaluée en fonction de la fidélité aux questions de collecte de données, et les réponses ont été organisées par question. Les données ont été synthétisées par une analyse qualitative-descriptive, qui comprenait la lecture et la relecture du texte de l’interview enregistrée sur bande audio pour identifier et séparer les idées principales contenant les données sur les expériences de chaque participant et les expériences communes à tous les participants à l’étude. Une analyse thématique a été menée pour identifier les principaux résultats. Pour garantir la rigueur et la crédibilité des conclusions, un chercheur qualitatif expérimenté a effectué un audit de l’analyse. Les transcriptions ont été révisées de manière indépendante par un autre co-enquêteur (AC) afin d’identifier les thèmes et de minimiser les biais d’interprétation. Les thèmes communs vérifiés par les deux réviseurs ont été résumés.

Résultats

Vingt patients éligibles ont été approchés pour l’inscription à l’étude, et quinze ont ensuite donné leur consentement. Au total, douze patients ont été interrogés lors de leur rendez-vous de suivi ; trois ont été enlevés en raison de la détérioration de leur état de santé. Cinq patients ont d’abord été traités au masque ; trois patients ont été traités au cadre pour un traitement ultérieur à la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma la semaine suivante, tandis que deux patients ont été traités à la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma après 6 mois. Pour les sept patients initialement traités avec le cadre, deux ont reçu le masque de radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma au cours du même mois. Les cinq autres patients ont eu un délai moyen de 28 mois (de 10 à 53 mois) entre leur cadre initial et le masque de radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma.

Tous les traitements par armature ont été effectués en une seule fraction, et tous les traitements par masque ont été effectués en trois fractions. Les procédures de mise en place de l’armature et de fabrication du masque ont été effectuées dans le cadre de rendez-vous de 15 minutes. Le temps nécessaire pour installer un patient dans l’un ou l’autre des appareils sur le divan de scalpel gamma était également comparable (c’est-à-dire 5-10 min). La durée moyenne de traitement par fraction dans le cadre était de 58,7 min (plage de 11,0 à 240,4 min), tandis que la durée moyenne de traitement par fraction dans le masque était de 35,5 min (plage de 16,4 à 115,5 min).

Des entretiens en face à face (n = 5) ont été réalisés pour les patients qui se sont présentés en personne à la clinique pour leur rendez-vous de suivi, tandis que des entretiens téléphoniques (n = 7) ont été réalisés pour les patients qui ont assisté à des rendez-vous virtuels. Les entretiens se sont déroulés entre septembre 2018 et mai 2019, et ont duré de 30 à 60 minutes. Lors de l’analyse intermédiaire, il a été déterminé que la saturation thématique avait été atteinte, ce qui a mis fin au recrutement de l’étude.

Quatre thèmes ont émergé au cours des entretiens, qui portaient sur l’expérience et les préférences des patients pour chaque processus : douleur inattendue lors de la mise en place de l’armature, étroitesse ressentie avec le masque pendant le traitement, préférence des patients pour le masque par rapport au dispositif de monture et amélioration des soins.

Douleur inattendue avec le placement du cadre

Un thème majeur qui est ressorti des entretiens est la douleur inattendue lors de la procédure de placement des cadres. Les principales préoccupations des patients concernant le cadre étaient la douleur, le caractère invasif et son poids une fois placé sur la tête du patient (sensation de lourdeur).

Fig. 2Patients qui ont fait part de leurs préoccupations concernant le Leksell Coordinate Frame pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma.

La majorité des patients interrogés (7 patients) ont déclaré qu’ils se sentaient prêts pour la procédure. Ils avaient reçu des brochures et des ressources éducatives sur la procédure lors de leur consultation à la Clinique des métastases cérébrales et ont déclaré que cela les avait aidés à se préparer à la procédure. Cependant, 4 patients ont eu des surprises lors de la mise en place du cadre. Beaucoup n’ont pas réalisé à quel point l’injection d’un anesthésique local et l’insertion d’une broche pouvaient être douloureuses. Un patient a décrit son expérience comme suit :

« Vous savez, on dit qu’il y aura un peu de lidocaïne et qu’il y aura une légère piqûre. Ce n’est pas une légère piqûre, c’est vraiment douloureux et j’ai quand même senti que le cadre qui était vissé était une expérience très traumatisante pour moi ».

Les patients ont noté qu’ils ressentaient une sensation de pression accrue pendant et après la pose du cadre. Ils ont indiqué que le cadre leur semblait lourd et que la sensation de pression rendait l’intervention très inconfortable. Les patients ont également indiqué qu’on ne leur avait pas dit qu’ils subiraient une pression. Un patient a estimé qu’il aurait eu une meilleure expérience s’il avait été informé de la pression :

« Je pense qu’ils m’ont donné suffisamment d’informations, mais j’aurais souhaité en avoir plus, qu’ils m’en disent plus, comme par exemple : vous savez, ça va être comme une pression importante. Et vous voyez, il suffit de me le dire à l’avance pour que je sois mieux préparé. Comme, soyez plus courageux et ne vous dégonflez pas quand ils le mettent. »

La mise en place du cadre de la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma se fait dans une zone ouverte d’une clinique de soins infirmiers, facilitée par un neurochirurgien en présence d’un physicien médical, de deux radiothérapeutes et d’une infirmière en oncologie. Dans notre institution, un maximum de trois patients sont programmés pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma à base de cadre chaque jour. Alors que l’intimité de chaque patient est préservée dans l’espace clinique grâce à des cabines et des rideaux tirés, l’absence de barrières physiques telles que des murs et une porte propage le bruit et les conversations pendant le processus d’ajustement. Un patient a indiqué que l’emplacement physique du processus d’ajustement était sa plus grande préoccupation concernant la procédure de placement du cadre. Comme d’autres patients avaient leur cadre placé en tête de file, leurs réactions verbales pendant la procédure d’encadrement étaient audibles dans tout l’espace. Le fait d’entendre les expériences des autres avant les leurs était bouleversant et rendait le patient plus nerveux :

« J’ai pris un Ativan après avoir entendu cette dame crier parce que je devenais nerveux ».

Plusieurs autres patients ont indiqué qu’ils devaient prendre des médicaments, comme l’Ativan, avant la mise en place du cadre pour les aider à se détendre et à se calmer en vue de l’intervention.

Étroitesse ressentie avec le masque pendant le traitement

Contrairement aux traitements à base de cadres qui se déroulent sur une seule fraction, les patients de cette cohorte d’étude ont subi des traitements au masque sur 3 fractions en plus de leur séance de simulation d’ajustement de masque. Les principales préoccupations des patients concernant le système de masques étaient la capacité à rester immobile et la claustrophobie.

Fig. 3Patients qui ont fait part de leurs préoccupations concernant le masque pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma.

Un autre thème qui est ressorti des entretiens est l’étroitesse du masque. Quatre des patients interrogés ont déclaré que le masque était serré et causait des douleurs aux points de pression. Un patient a estimé que la pression devenait insupportable après la deuxième fraction et a fait part de ses inquiétudes aux radiothérapeutes avant de commencer la troisième fraction. Le patient a déclaré que les radiothérapeutes avaient fait des ajustements pour desserrer l’ajustement, mais dix minutes après le début du traitement, la pression était de retour :

« Il est certain que dix minutes plus tard, j’ai ressenti une pression extrême sur le côté droit de ma tête, je suppose que cela a duré environ une heure, je dirais entre une demi-heure et quarante-cinq minutes, et je commençais à penser que je ne savais pas si je pouvais supporter tout ce temps parce que la pression était extrême ».

D’autres patients se sont sentis confinés dans le masque en raison de son étroitesse. Quatre patients ont déclaré se sentir claustrophobes. Quelques patients étaient inquiets car ils n’avaient jamais été confinés auparavant et craignaient de ne pas pouvoir parler s’ils avaient besoin d’aide. Trois patients ont déclaré prendre des médicaments tels que l’Ativan pour les aider à se détendre et à rendre l’expérience avec le masque plus supportable.

Préférences des patients : Masque par rapport au cadre

Dans l’ensemble, onze des douze patients interrogés ont préféré leur expérience avec le masque ; un patient était indifférent. Bien que les patients interrogés aient déclaré que leur traitement à la fois avec le cadre et le masque était positif, dix patients ont eu une expérience négative avec le placement du cadre par rapport à un patient qui a eu une expérience négative avec la fabrication du masque. En fait, la moitié des patients ont déclaré que la procédure de fabrication du masque était assez agréable, un patient a même décrit la procédure « comme dans un spa » :

« J’ai imaginé que c’était comme un soin du visage, j’ai pu me détendre et en quelque sorte en profiter ».

Les patients ont exprimé leur insatisfaction quant à la douleur ressentie lors de la pose du cadre et ont déclaré que la procédure était invasive. Le temps de récupération a également été plus long pour le cadre par rapport au masque. Plus de la moitié des patients ont rapporté une période de récupération de plusieurs jours à plus d’une semaine en raison de saignements au niveau des sites d’insertion des broches, de la cicatrisation des plaies et des maux de tête dus à la pression. Aucun des patients interrogés n’a fait état d’une période de récupération après le traitement au masque.

Fig. 4Patients qui ont indiqué leurs préférences en matière d’immobilisation pour la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma.

Amélioration des soins de radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma

Des ressources éducatives, telles que des brochures, des liens vers des sites web et des vidéos, ont été fournies aux patients lors de la consultation à la Clinique des métastases cérébrales. La majorité (11 patients) ont trouvé ces ressources utiles, mais deux patients ont déclaré que des ressources supplémentaires seraient souhaitables. D’après les entretiens, les patients se sont sentis pour la plupart préparés à la fois pour les procédures de cadre et de masque, mais ont eu quelques surprises. Un commentaire commun était que les patients n’étaient pas informés de la gravité de l’inconfort qu’ils pourraient éventuellement ressentir :

« Peut-être un peu plus d’informations à l’avance que c’est, vous savez, un peu plus douloureux. Et je sais, vous vous rendez compte qu’ils ne veulent pas vous effrayer, mais j’ai trouvé cela assez douloureux jusqu’à ce qu’il ait tout réglé et qu’ensuite je sois bien pour la journée ».

Sur les douze patients interrogés, un seul a regardé la vidéo éducative sur le scalpel gamma parmi les trois qui connaissaient le site Internet d’éducation des patients. Trois des patients interrogés ne savaient pas à quoi le masque ressemblerait et un patient ne savait pas que le cadre serait chirurgicalement fixé à son crâne.

Discussion

Les innovations dans le traitement de la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma ont augmenté sa polyvalence dans la population de patients souffrant de métastases cérébrales. Les travaux publiés à ce jour se concentrent sur l’exactitude et la précision du traitement, avec un minimum d’accent sur l’exploration des perspectives des patients. L’exploration de la perspective du patient dans le contexte de la mise en œuvre de nouvelles technologies en radiothérapie est précieuse car il a été démontré que l’expérience du patient est un indicateur de la qualité des soins et des résultats globaux. Cette étude a exploré les expériences de patients qui ont subi la radiochirurgie stéréotaxique par scalpel gamma dans les systèmes d’immobilisation par cadre et par masque, dans le but d’améliorer les soins centrés sur le patient. Du point de vue du patient, les principaux thèmes qui sont ressortis ont mis en évidence des préoccupations concernant la douleur lors de la mise en place du cadre, l’étroitesse du masque pendant les traitements, la préférence du masque par rapport au cadre et un manque général de sensibilisation aux ressources disponibles pour l’éducation des patients.

Les patients atteints de cancer veulent être informés de leur décision et de leur traitement tout au long de leur parcours de soins. Dans cette étude, bien que les patients se soient sentis préparés à la procédure de mise en place du cadre, ils ont exprimé leur surprise face au niveau de douleur associé à l’injection d’un anesthésique local et à l’insertion d’une broche. Bien que la procédure de fabrication du masque ait été favorable aux patients, ils ont été surpris de l’ampleur de la gêne ressentie pendant le traitement proprement dit en raison du rétrécissement et de l’ajustement du masque :

« Peut-être un peu plus de communication au fur et à mesure que les choses se passaient. Vous savez, « ça peut être chaud » ou « ça peut être serré » ou « ça va rétrécir, donc la prochaine fois que vous viendrez, le masque sera serré ».

Les participants ont noté dans les entretiens qu’il serait bénéfique d’expliquer la procédure à chaque étape sans minimiser l’expérience. L’utilisation accrue d’aides visuelles, telles que des vidéos de la procédure, serait bénéfique pour le processus d’éducation des patients, en concordance avec les autres procédures effectuées dans notre institution.

Un thème général qui est ressorti de cette étude est la nécessité d’améliorer la pédagogie envers les patients et la sensibilisation aux ressources disponibles. Cela peut s’expliquer en partie par le nombre relativement court de jours séparant la consultation initiale d’un patient et son traitement dans notre clinique des métastases cérébrales, où les patients sont vus le vendredi et reçoivent un traitement dès le mardi suivant. Si un traitement accéléré est avantageux à bien des égards pour le patient, il présente l’inconvénient de réduire le temps nécessaire aux patients pour comprendre et assimiler pleinement les informations fournies concernant leur plan de traitement. Dans notre clinique, bien que la pédagogie individuelle soit effectuée par des radiothérapeutes expérimentés après qu’un patient ait donné son consentement pour la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma, et que diverses ressources soient fournies, les patients bouleversés par leur diagnostic et leur traitement imminent peuvent ne pas assimiler entièrement les informations fournies. Cela souligne la nécessité de sensibiliser davantage le patient aux ressources pédagogiques, comme le lien du site web de l’institution, qui peuvent être accessibles à distance. Une autre stratégie consiste à installer des vidéos d’éducation des patients sur des tablettes électroniques qui peuvent être utilisées de manière indépendante par les patients pendant qu’ils attendent dans la clinique. Les appels téléphoniques dirigés par des thérapeutes ont été efficaces pour le suivi des soins, un appel téléphonique au patient un jour avant l’intervention peut représenter une occasion supplémentaire pour les patients de faire part de leurs préoccupations devant leur radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma.

Les patients atteints de cancer ressentent souvent l’anxiété, la dépression et la détresse associées à leur diagnostic. Même si le placement du cadre de la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma est associé à un stress élevé, en raison de facteurs cliniques tels que les antécédents du patient, la taille et la localisation de la tumeur, la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma basé sur le cadre peut être l’option préférée pour certains patients souffrant de métastases cérébrales. Une utilisation efficace de l’éducation des patients peut réduire l’anxiété. Une autre stratégie pour réduire le stress consiste à utiliser de manière préventive des médicaments tels que le lorazépam. Pour réduire encore l’anxiété associée à la mise en place du cadre, notre équipe de radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma recherche activement un autre lieu pour l’intervention. Le placement du cadre dans un endroit fermé, loin des autres patients, offre une plus grande intimité tout en minimisant le bruit audible de l’expérience de placement du cadre des autres patients.

Dans cette enquête, les patients ont noté une préférence pour le masque lors de la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma, ce qui a été associé à une douleur moindre et une récupération immédiate par rapport au cadre. Depuis cette étude, nous avons commencé à proposer à nos patients une radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma à base de masque à fraction unique. Les premiers rapports suggèrent que le traitement au masque est aussi efficace que le traitement au cadre. Des études plus poussées sur le système de surveillance des mouvements intra-fractionnel associé au dispositif d’immobilisation du masque devraient également renforcer la confiance dans son utilisation. Lorsque cela sera cliniquement approprié, les expériences et les préférences des patients de cette étude pourraient éclairer l’immobilisation utilisée pour les futurs patients subissant la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma.

Il y a plusieurs limites dont il faut tenir compte lors de l’interprétation des résultats de l’étude. Alors que les patients ont été interrogés lors de leur rendez-vous de suivi régulier de trois mois afin de minimiser le biais de mémoire, ce laps de temps provenait de leur traitement le plus récent de scalpel gamma. Pour les patients qui ont eu leur traitement de cadre plusieurs années avant leur traitement de masque, cet écart de temps plus important peut avoir contribué à leur biais de mémoire. Deuxièmement, les durées de traitement par la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma étaient généralement plus longues que les séances au masque en raison du calendrier de fractionnement (c’est-à-dire la radiothérapie stéréotaxique à une seule fraction de cadre par rapport à la radiothérapie stéréotaxique à trois fractions de masque) et de l’approche de traitement clinique (c’est-à-dire le traitement de lésions multiples dans le cadre par rapport au traitement à une seule cible dans le masque). Enfin, comme certains patients ont été interrogés au téléphone plutôt qu’en personne, cela a réduit le rôle des indices non verbaux tels que le langage corporel et les indices visuels.

Conclusions

Du point de vue des patients participant à cette étude, il y a eu un accord écrasant sur le fait que l’immobilisation par masque était le choix préféré pour la radiothérapie stéréotaxique par scalpel gamma. L’expérience du patient pourrait être améliorée par une meilleure pédagogie afin de mieux préparer le patient sur ce à quoi il doit s’attendre pendant les processus de mise en place du cadre et de traitement du masque.

Remerciements

Les auteurs tiennent à souligner le soutien de la subvention de recherche de l’ACTRM de 2016 et du programme Robert & Andrée Rhéaume Fitzhenry sur les métastases cérébrales.

Traduit par Thomas MIGNATON

source : https://www.jmirs.org/article/S1939-8654(20)30213-7/fulltext

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Radiothérapie des méningiomes-Fiche pratique rédigée par le Dr Adrien PAIX, radiothérapeute

Emmanuelle — Sat, 29 Aug 2020 19:04:09 +0000

Radiothérapie des méningiomes-Fiche pratique rédigée par le Dr Adrien PAIX, radiothérapeute

Avertissement : la décision de radiothérapie est prise conjointement par le radiothérapeute et le neurochirurgien en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Fiche rédigée par le Dr Adrien Paix, oncologue-radiothérapeute, exerçant à l’Institut de Radiothérapie de Bobigny et impliqué dans la prise en charge des tumeurs cérébrales en collaboration avec le service de neuro-oncologie de l’hôpital Saint-Louis et les services de neuro-chirurgie des hôpitaux Lariboisière, Beaujon et de la Fondation Ophtalmologie Adolphe de Rothschild.

Voir article de presse « Deux nouveaux radiothérapeutes pour le centre de radiothérapie de Bobigny «
Voir la biographie d’Adrien Paix ici

Si besoin, une prise de rendez vous avec ce médecin est possible via son secrétariat au 01 41 50 57 10.
Grand merci au Dr Adrien Paix pour sa disponibilité et son travail pour l’association.

Fiche d’information de la radiothérapie des méningiomes

La fiche au format PDF est téléchargeable ici

Généralités

La radiothérapie est un mode de traitement utilisant des rayons, le plus souvent des photons (ou rayons X) de haute énergie, ciblant le méningiome et dont l’objectif est de détruire les cellules du méningiome. Les rayons utilisés sont invisibles et indolores.

Les rayons sont produits à partir d’une machine de radiothérapie pouvant être :


Accélérateur linéaire	Accélérateur linéaire robotisé : Cyberknife®	Gammaknife®

Chaque machine permet une technique de traitement particulière

Les accélérateurs linéaires permettent des traitements en radiothérapie conformationnelle et en Arc thérapie dynamique avec modulation d’intensité : dans ce cas la tête de la machine délivre les rayons en tourant (en formant un arc) autour du patient et en adaptant la forme de son faisceau en fonction de l’angle de traitement de manière à « mouler » le dépôt de dose autour du méningiome.
Les accélérateurs linéaires robotisés permettent un traitement plus précis et plus ciblé du méningiome. Ils sont utilisés pour les techniques d’irradiation dites de « stéréotaxie » ou « radiochirurgie » consistant à délivrer une dose par séance plus importante et avec un nombre de séance inférieur que dans le cas des techniques de traitement conventionnelles. Cette technique est généralement réservée aux méningiomes de petite taille. Certains accélérateurs linéaires non robotisés permettent aussi les traitements de stéréotaxie.
Le Gammaknife permet lui aussi des traitements de stéréotaxie ou de radiochirurgie. Sa particularité est notamment de nécessité le plus souvent la pose d’un cadre de stéréotaxie et d’utiliser pour produire ses rayons des sources de Cobalt radioactif.

Techniques de radiothérapie

Radiothérapie conformationnelle tri dimensionnelle (3D)

Plusieurs faisceaux fixes de rayons sont utilisés pour cibler le méningiome et leur forme est adaptée à la forme du méningiome. On peut faire varier l’intensité des faisceaux afin d’obtenir un dépôt de dose plus précis au niveau du méningiome, on parle dans ce cas de radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité.

Radiothérapie par arc thérapie dynamique avec modulation d’intensité (AVMI ou VMAT)

Contrairement à la radiothérapie conformationnelle tri dimensionnelle, les rayons sont délivrés par la machine alors qu’elle est en mouvement. Elle effectue des rotations circulaires autour du patient sous la forme d’arc et adapte la forme du faisceau tout au long de l’arc. De ce fait la dose est délivrée de façon plus précise à la tumeur.

Tomothérapie

La tomothérapie se rapproche de l’AVMI à la différence qu’au lieu de tourner autour du patient sous forme d’arc, la machine de radiothérapie tourne autour du patient sous forme d’hélice.

Radiothérapie stéréotaxique ou radiochirurgie

La radiothérapie stéréotaxie ou radiochirurgie permet de délivrer des doses de rayons plus importantes dans de petits volumes et en un petit nombre de séances (traitement hypofractionné). Cette technique est particulièrement adaptée aux méningiomes de grade I et de petite taille.

Protonthérapie

Cette technique particulière de traitement utilise des protons comme particules à la place des photons utilisés par les autres techniques. Cette modalité de traitement permet de mieux épargner les tissus sains. Dans le cadre du méningiome, le gain clinique n’est pas encore formellement démontré, de plus cette technique est peu disponible en France avec seulement trois centres.

Le traitement

La consultation initiale

Au cours d’une consultation dont la durée varie de 20 à 45 minutes, vous rencontrez votre médecin référent. Celui-ci va vous interroger sur vos antécédents personnels et familiaux, les traitements que vous prenez et faire un point sur l’histoire de votre maladie.

Après un examen clinique, il va vous expliquer le déroulement de la radiothérapie, ses objectifs et les éventuels effets secondaires.

Cette consultation est l’occasion pour vous de poser les questions que vous pourriez avoir sur votre maladie ou le traitement proposé.

A l’issue de cette consultation, votre médecin vous proposera la réalisation d’un scanner de simulation qui pourra être éventuellement complété d’une IRM.

Le scanner de simulation

Avant de réaliser le scanner de simulation il n’y a pas de préparation particulière nécessaire.

Le manipulateur de radiothérapie vous installe sur la table du scanner dans la même position que celle que vous aurez pour les séances de traitement. Afin de s’assurer que vous restiez toujours dans la même position, un masque personnalisé sera réalisé.

Dans certains cas le casque peut être remplacé par un cadre qui sera vissé sur la tête après une anesthésie locale

Une fois le scanner réalisé, celui-ci sera utilisé par votre médecin pour programmer votre traitement.

Exemple de masque thermoformé

Exemple de cadre de stéréotaxie

La dosimétrie

Une fois le scanner de simulation réalisé, votre médecin va définir les zones à traiter mais aussi les organes sains à protéger. Pour ce faire, il suit les recommandations des sociétés savantes internationales de manière à vous offrir un traitement de la plus haute qualité et dans les meilleures conditions de sécurité.

Les séances de traitement

Le nombre de séances de traitement varie selon la technique de radiothérapie utilisée, qui elle-même dépend de plusieurs paramètres incluant la taille du méningiome, sa localisation et son grade.

Lorsque vous arrivez, le manipulateur de radiothérapie vous invite à vous préparer dans votre vestiaire puis vous installera sous la machine de radiothérapie dans la même position que lors du scanner de simulation.

Seront ensuite réalisées des images afin de s’assurer que vous êtes parfaitement positionné. Le médecin donne alors sont accord pour la réalisation de la séance de traitement. La durée de chaque séance est d’une dizaine de minutes.

Durant toute la durée du traitement, vous voyez votre médecin en consultation une fois par semaine. C’est l’occasion pour votre médecin d’évaluer les éventuels effets secondaires, et pour vous de poser les questions que vous pourriez avoir.

Les effets secondaires

Pendant le traitement

Fatigue

Une légère fatigue pendant le traitement est possible. Elle n’est pas nécessairement liée au traitement ou à la maladie mais est le plus souvent liée aux déplacements fréquents et potentiellement longs.

Conseils :

N’hésitez pas à faire une sieste lorsque vous en ressentez le besoin.
Conserver une activité physique adaptée régulière permet de limiter la fatigue.
Veillez à observer une bonne hygiène de vie : limitez les excitants (café, thé), respectez des horaires de sommeil minimum, limitez l’exposition aux écrans.

Céphalées (maux de tête)

Parfois présentes avant le début de la radiothérapie, elles peuvent se majorer en cours de radiothérapie. Elles sont liées à un œdème réactionnel due à une inflammation. Elles sont souvent bien contrôlées avec des médicaments (corticoïdes, paracétamol).

Conseils :

Parlez-en à votre médecin dès leur survenue, un traitement efficace pourra vous être prescrit.

Nausées – vomissements

Des nausées peuvent aussi survenir en cours de traitement. Rarement importantes, elles peuvent être facilement calmées par des traitements médicamenteux.

Conseils :

Parlez-en à votre médecin dès leur survenue, un traitement efficace pourra vous être prescrit.
Pensez à boire suffisamment afin de ne pas vous déshydrater.
Évitez les aliments difficiles à digérer (aliments gras, plats en sauce…)

Crises d’épilepsie

Parfois présentes avant la radiothérapie, elles peuvent se répéter durant le traitement. Elles peuvent être généralisées : le patient perd connaissance et présente des tremblements de l’ensemble du corps. Si la crise dure plus de 5 minutes il faut appeler le SAMU (15) ; elles peuvent être partielle et avoir des symptomatologies diverses telle que le tremblement d’une main, des hallucinations visuelles ou auditives…

Dans tous les cas, il convient d’en parler avec votre médecin afin que celui-ci adapte votre traitement antiépileptique en cas de crise.

Conseils :

Si la crise dure plus de 5 minutes, appelez le SAMU (15)
Dès la survenue d’une crise parlez-en à votre médecin
Évitez toute situation potentiellement à risque en cas de crise (conduite automobile, natation…)
Évitez les facteurs favorisants : manque de sommeil, excitants, exposition prolongée aux écrans

Perte de cheveux

La perte de cheveux survient 2 à 3 semaines après le début du traitement et ne concerne que la zone traitée. De plus, les cheveux repoussent dans la majorité des cas dans un délai de 2 mois. La perte de cheveux est beaucoup moins importante voire absente en cas de traitement par radiothérapie stéréotaxique ou radiochirurgie.

Une prothèse capillaire (perruque) pourra vous être prescrite par votre médecin.

Conseils :

Vous pouvez demander à votre médecin de vous prescrire une prothèse capillaire (perruque), celle-ci est remboursée par la Sécurité Sociale
Évitez les colorations

Après le traitement

Les effets secondaires peuvent perdurer plusieurs jours/semaines après la fin du traitement sans que cela soit anormal. En cas d’inquiétude n’hésitez pas à en parler à votre médecin.

Des effets secondaires peuvent survenir plusieurs mois après la fin du traitement :

Radionécrose : il s’agit d’une complication liée à l’irradiation des cellules normales du cerveau, au contact avec la tumeur. Souvent asymptomatique, elle peut parfois se manifester par les mêmes symptômes que ceux présents avant le traitement. Votre médecin pourra en faire le diagnostic avec les imageries adaptées et le cas échéant vous proposer un traitement.
Troubles de la mémoire : les techniques modernes de radiothérapie permettent d’éviter les zones du cerveaux responsables de la mémoire. Néanmoins, lorsqu’un grand volume du cerveau est irradié, il est possible d’avoir plus de difficulté à se souvenir de certaines choses au bout de 6 à 12 mois.

Suivi et surveillance

Après la fin de votre traitement votre médecin vous reverra en consultation afin de vous expliquer les modalités d’évaluation de l’efficacité du traitement et de surveillance. Celles-ci nécessitent le plus souvent la réalisation d’IRM.

Radiothérapie des méningiomes-Fiche pratique rédigée par le Dr Adrien PAIX, radiothérapeute

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Radiothérapies

Thomas — Mon, 30 Dec 2019 15:43:18 +0000

Fiche explicative-radiothérapie en conditions stéréotaxiques fractionnée. Le fichier PDF, avec l’expérience de Sarah et un guide très complet est ici

En premier lieu, il est souhaitable de demander au médecin référent de faire une demande de prise en charge ALD (Affection Longue Durée) afin de pouvoir bénéficier du maximum de remboursement des soins par la CPAM, MGEN ou toute autre caisse de sécurité sociale (transports, consultations, hospitalisations, soins, …).

Sommaire de la fiche :

La radiothérapie stéréotaxique fractionnée, pour qui ?

La machine utilisée pour la radiothérapie

Qu’est-ce que la RCP ?

Mon « choix » entre « Gamma-knife » et radiothérapie

Où, quand et combien de temps ?

Entretien avec le radiothérapeute et définition du planning des séances

Examens préalables, préparation du masque et du badge

La première séance

Durant la séance, qu’est ce qui se passe, concrètement ?

Les séances suivantes

A quelle fréquence voit-on le radiothérapeute ?

Les effets bénéfiques à long terme, et ce qu’il adviendra du méningiome

Mon retour sur expérience, 7 mois après

Effets secondaires possibles

Suivi médical et fréquence des contrôles post-radiothérapie

Liens utiles

Le Novalis TX expliqué par le chef de département de radiothérapie Paul Strauss à Strasbourg (N.B. : l’unité de Paul Strauss qui m’a traitée est désormais située à l’ICANS, à Hautepierre) : https://www.youtube.com/watch?v=SRayuO5PBEA
« Radiothérapie : une nouvelle technique très performante. Il s’agit d’un appareil dernier cri pour soigner le cancer. Le Novalis TX, c’est son nom, est encore peu répandu en France, et son efficacité serait sans précédent. Grâce à cette nouvelle technique de radiochirurgie, l’espérance de vie de certains patients serait doublée voire triplée » :
https://www.allodocteurs.fr/actualite-sante-radiotherapie-une-nouvelle-technique-tres-performante_6234.html?fbclid=IwAR2JyzpEvCi6e93RfAPDJQaY9be536LTzXd_fgcDNsGUMsOox4AyN66VJx0
Pour aller plus loin, voici toutes les radiothérapies existantes, dont certaines nous concernent :
La radiothérapie conformationnelle 3D
La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité
La radiothérapie guidée par l’image
La radiothérapie asservie à la respiration
La contactothérapie
La radiothérapie stéréotaxique
La tomothérapie
Le Cyberknife®
La protonthérapie

Le fichier PDF est ici

Fiche explicative-radiothérapie en conditions stéréotaxiques fractionnée

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