In the entanglement of fears, doubts and uncertainties: some reflections on the treatment of pain associated with endometriosis

by Michel Canis and Sun-Wei Guo

Department of obstetric gynecology and reproductive medicine, CHU Clermont Ferrand, Clermont Ferrand, France

Research Institute, Obstetrics and Gynecology Hospital in Shanghai, Fudan University, Shanghai, China

Adresses de correspondance :
– Département de gynécologie obstétrique et de médecine de la reproduction, CHU Clermont Ferrand, Clermont Ferrand, France. E-mail:mcanis@chuclermontferrand. fr (M.C.)

– https://orcid.org/0000-0003-0852-7811; Research Institute, Shanghai Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200011, China. E-mail: hoxa10@outlook.com (S.-W.G.) https://orcid.org/0000-0002-8511-7624

Étude ici : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37023473/

(Translation of the association)

SUMMARY

La douleur associée à l’endométriose peut être traitée soit par la chirurgie, soit par l’hormonothérapie. La décision finale quant à la modalité de traitement à adopter est basée sur l’efficacité et les complications possibles des différentes modalités de traitement, le risque de récidive et les souhaits et préférences de la patiente. Mais dans l’enchevêtrement des peurs, des doutes et des incertitudes, le choix peut finalement se résumer à un compromis entre des peurs irrationnelles et l’ignorance, d’une part, et des preuves scientifiques, d’autre part.

Nous présentons les avantages et les inconvénients des deux modalités de traitement et soulignons les inconvénients notables de l’hormonothérapie, en particulier le risque possible mais non quantifié d’une thérapie hormonale à long terme pour la transformation maligne, peut-être à la seule exception des contraceptifs oraux combinés. Par conséquent, lorsque nous discutons avec les patientes, nous préconisons l’approche consistant à discuter en détail des avantages et des inconvénients de toutes les options thérapeutiques, en tenant compte des avantages et des inconvénients connus, tout en comprenant parfaitement l’irrationalité prédictive de l’être humain.

Pour les douleurs associées à l’endométriose, la chirurgie n’est certainement pas un échec de la médecine, mais plutôt une option viable, surtout si l’on tient compte de la méfiance et de l’insatisfaction récemment exprimées par les patientes atteintes d’endométriose à l’égard des médicaments hormonaux actuels. Par-dessus tout, il est urgent de combler le manque de connaissances sur les interventions périopératoires destinées à réduire le risque de récidive et de répondre à la demande de développement de thérapies non hormonales sûres et efficaces.

Keywords: endometriosis, fear, hormonal therapy, malignant transformation, surgery, treatment modality

Surgery or medication?

Today, the methods of treatment of pain associated with endometriosis (EAP) can be roughly grouped into two categories: surgery and medical therapy (Becker et al., 2022).

Grâce aux progrès de la technologie de l’imagerie, l’endométriose peut souvent être diagnostiquée sans laparoscopie. L’arsenal thérapeutique actuel pour traiter l’EAP comprend des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des médicaments hormonaux tels que les contraceptifs oraux combinés (COC), les progestatifs, les agonistes de la GnRH, les inhibiteurs de l’aromatase et les nouveaux antagonistes de la GnRH (Vannuccini et al., 2022). Tous les médicaments hormonaux ont en commun l’arrêt des menstruations cycliques, soit en supprimant la sécrétion ovarienne d’œstrogènes, soit en induisant un état de pseudo-grossesse (Brosens, 1997 ; Vercellini et al., 2014 ; Vannuccini et al., 2022).

Le traitement chirurgical vise à atténuer l’EAP et à restaurer l’anatomie normale. Contrairement au traitement médical, le traitement chirurgical peut également être envisagé en cas d’infertilité liée à l’endométriose, car la chirurgie améliore la fécondité chez les femmes présentant des formes légères à modérées de la maladie (Duffy et al., 2014). En outre, l’ablation chirurgicale des lésions endométriosiques améliore l’inflammation locale et systémique (Monsanto et al., 2016) ainsi que l’hypercoagulabilité et la sensibilisation centrale chez les patients (He et al., 2010 ; Wu et al., 2015 ; Ding et al., 2018), ce qui suggère qu’une fois que la « source » des changements systémiques est enlevée chirurgicalement, une amélioration systémique s’ensuit, vraisemblablement jusqu’à ce que de nouvelles lésions apparaissent et provoquent des symptômes. Ceci est particulièrement intéressant étant donné les preuves croissantes suggérant que l’endométriose est une maladie systémique chronique (Taylor et al., 2021). À la lumière du consensus et des preuves (Becker et al., 2022 ; Choi et al., 2023), l’hormonothérapie postopératoire réduit le risque de récidive et est susceptible de maintenir l’effet systémique résultant de la chirurgie.

ESHRE guidelines on the management of endometriosis, recently updated, recommend that clinicians adopt a shared decision -making approach and to take into account individual preferences, side effects, individual efficiency, costs and availability when choosing between drugs and EAP surgery, stressing the fact that prospective studies comparing the two approaches are sorely lacking (Becker et al., 2022).

Pour les patients se plaignant de douleurs intenses, une approche par une équipe multidisciplinaire est souvent préconisée (Allaire et al., 2020 ; Agarwal et al., 2021), en particulier lorsque plusieurs organes sont touchés ou que le cas est complexe (Becker et al., 2022). La décision finale quant à la modalité de traitement à adopter repose sur quatre éléments : l’efficacité et les complications possibles des différentes modalités de traitement, le risque de récidive et les souhaits et préférences du patient, le cas échéant.

Alors que les médicaments sont souvent le traitement de première intention, la chirurgie est particulièrement indiquée si la patiente ne répond pas à la thérapie hormonale, si elle a besoin d’une confirmation histologique de l’endométriose ou si l’endométriose profonde entraîne un dysfonctionnement des organes pelviens et/ou une diminution de la qualité de vie (Becker et al., 2022).

But the choice can ultimately be summed up with a compromise between irrational fears and ignorance, on the one hand, and scientific evidence, on the other.

 

Fear of incision/operation

Dans la réalité, la décision concernant la modalité de traitement à adopter est motivée, peut-être en grande partie, par la préférence des patientes, qui peuvent avoir des difficultés à comprendre et à saisir les nuances des risques et des avantages des différentes modalités de traitement, et dont la perception peut également être influencée, voire encensée, en raison de l’asymétrie d’information bien documentée, par le point de vue du gynécologue traitant, qui est formé par ses connaissances, sa formation et ses niveaux de compétence chirurgicale. En conséquence, le risque de complications chirurgicales pourrait être exagéré, car les complications graves de la chirurgie intestinale et/ou les lésions ovariennes induites par des procédures chirurgicales inadéquates ont été bien décrites et largement discutées dans la littérature (Bendifallah et al., 2020). En effet, la plupart des patientes atteintes d’endométriose ne présentent pas une maladie étendue ou une atteinte profonde de l’intestin, comme le montre une étude régionale prospective portant sur 981 patientes chez qui l’endométriose a été nouvellement diagnostiquée : moins d’un quart des patientes présentaient une maladie révisée de stade IV de l’American Society for Reproductive Medicine et seulement 20 % d’entre elles avaient un nodule profond de >2 cm, n’envahissant pas toujours l’intestin (Comptour et al., 2019). La plupart de ces patientes peuvent donc être opérées avec des risques bien moindres, même lorsqu’elles sont traitées pour des lésions profondes n’envahissant pas l’intestin (Vallee et al., 2018).

In addition, ovarian cystectomy is not a simple stripping, as is often described (Reich and McGlynn, 1986); Rather, it must be performed as a meticulous microsurgical dissection (Gordts et al., 1984), longer and technically more demanding than the dissection of other benign ovarian neoplasms. Indeed, the surgeon's experience and skills can have an impact on the quantity of ovarian cortex which is lost during a stripping cytectomy, stressing the fact that inexperienced or less skillful surgeons lose more vital ovarian fabric than skillful surgeons (Muzii et al., 2011). In addition, a greater experience of conservative laparoscopic surgery reduces the risk of recurrence (Carmona et al., 2009).

By accepting these rules, this surgery is not difficult to learn (Canis et al., 2003) and has been widely practiced to preserve the ovary while accepting a possible risk of recurrence rather than a severe ovarian lesion (Give et al., 2010). Ironically, the risk of menopause is reduced in patients who had a recurring endometrioma after surgery, since less ovary damage can cause more ovulatory events and therefore a higher risk of recurrence (Somigliana et al., 2011). Finally, the effectiveness of surgery in pain treatment has been demonstrated in several randomized double -blind clinical trials, which are very difficult to carry out for such indications and are therefore extremely rare in the surgical pain treatment (Sutton et al., 1994; Abbott et al., 2004).

In other words, the risks and benefits of EAP surgical management are well defined and the risk-benefit ratio is acceptable. However, the patient's fear of undergoing a transient colostomy and the fear of the surgeon to be the subject of a trial are probably behind the decision not to operate much more often than it is reasonable to do so.

The drawbacks of hormone therapy

Contrairement à la chirurgie, les complications spécifiques (c’est-à-dire les effets secondaires) de la thérapie médicale, à l’exception peut-être des COC, n’ont pas été entièrement définies lorsqu’ils sont utilisés à long terme (>1 an). Bien qu’il existe des données sur la sécurité à long terme des COC et de certains progestatifs (ACOG, 2010 ; Cibula et al., 2010 ; Hannaford et al., 2010 ; Vessey et al., 2010 ; Iversen et al., 2017), nous disposons de très peu de données pour évaluer les conséquences délétères possibles, s’il y en a, sur les lésions elles-mêmes. Nous ne savons pas non plus précisément quel médicament ou quelle combinaison/séquence de médicaments devrait être utilisé de manière optimale et économique pour un patient spécifique, en particulier lorsque le cas est compliqué par diverses comorbidités, symptomatologies et contre-indications. Par exemple, un risque accru de méningiomes a été récemment signalé après l’utilisation à long terme de plusieurs progestatifs, de l’acétate de cyprotérone, de l’acétate de nomégestrol et de l’acétate de chlormadinone (Hage et al., 2022). Le risque semble plus élevé lorsqu’un programme de dépistage est organisé, avec jusqu’à 7,1% chez les patientes ayant reçu de l’acétate de cyprotérone (Samoyeau et al., 2022). Les données publiées semblent confirmer l’existence d’un risque accru de méningiome lié à l’utilisation de contraceptifs oraux (Hage et al., 2022). Par conséquent, une évaluation minutieuse d’un traitement progestatif à long terme et à forte dose semble obligatoire.

The possibility of malignant transformation of endometriosic lesions is particularly worrying. According to the ASRM practice committee, "endometriosis must be considered a chronic disease that requires a life management plan in order to maximize the use of medical treatment and avoid repeated surgical procedures" (Committee of the American Society for Reproductive, 2014). Since the average age during the first surgical intervention for an ovarian endometrioma is around 36 years (Liu et al., 2008), the duration of medication would be at least 15 years on average. For adolescent patients, the planned duration of medication would be much longer.

Endometriosic lesions have been demonstrated fairly recently shelters mutations associated with cancer (CAM) (Anglesio et al., 2017; Suda et al., 2018; Zou et al., 2018; Praetorius et al., 2022). Although cams can occur in normal tissues and these fabrics with cams are not necessarily clever, malignant transformation can occur and occurs when enough cams with good combinations are accumulated (Guo, 2020). Given the risk, although low, of malignant transformation in endometriosis, in particular in ovarian endometrioma (Guo, 2015), the long -term risk of malignant transformation in the context of hormone therapy has not been evaluated in depth and should deserve special attention. This is particularly worrying when the ovarian endometrioms are diagnosed by imagery without laparoscopy (then removal), because many endometriomal lesions house cam, such as Kras (Kirsten Rat sarcoma virus), Pik3ca (phosphatidylinositol- 4,5-bisphosphate 3-kinase Catalytic Alpha), CTNNB1 (catenin B1), and Arid1a (At-Rich Interaction Domain 1A) (Suda et al, 2018; Praetorius et al., 2022), which are molecular alterations constituting ovary cancer (de Leo et al., 2021).

Although the risk of malignant transformation of ovarian endometrioma is low but clearly present (Pearce et al., 2012; Guo, 2015), and complete surgical removal of lesions considerably reduces the risk (Melin et al., 2013), removal by drug -free drugs of all visible lesions can favor the acquisition and accumulation of CAM with time and therefore increase the risk of Malignity. A prospective study on 485 patients who have suffered the excision of an endometrioma revealed that the four patients who developed ovary cancer had experienced a recurrence before (Haraguchi et al., 2016), which suggests that these patients who have undergone malignant transformation all had apparently active lesions, as all ovarian cancers were developed from The recurrent endometrioma previously operated. Most of the risks associated with very long -term hormone therapy are at best confused and more difficult to grasp by patients and doctors, so that as the ignorance that the absence of taking into account the risk of very late complications can make hormone therapy more acceptable.

A notable exception could be the COCs, which has been shown that their use for more than 10 years was associated with an 80 % reduction in the risk of ovary cancer in women with endometriosis (Modugno et al., 2004). The use of COCs has also been shown to reduce the risk of endometrial cancer (Burchardt et al., 2021). Unfortunately, COCs are contraindicated in patients over 35 who smoke or who have an increased risk of myocardial infarction, stroke or venous thromboembolia (Black et al., 2015). In addition, prolonged use of COCs can lead to slimming of the endometrium which is difficult to rectify by estrogens (Talukdar et al., 2012). There is a significant increased risk of deep endometriosis (ratio of the adjusted dimensions = 16.2; 95 % CI = 7.8-35.3) in women who had taken COCs in the past because of what had been diagnosed as primary dysmenorrhea (Chapron et al., 2011), which suggests that the failure of COCs to contain the pain that may be associated with endometriosis and Content in COCs could lead to lesional progression (Casper, 2017b). Consequently, there seems to be a tendency to use progestin -based drugs only (see, for example, Casper, 2017a, B; Murji et al., 2020; Kim et al., 2022), even for adolescent patients (Ebert et al., 2017).

Bone loss after hormonal therapy is also a problem, especially in young patients using Diénogest (Ebert et al., 2017) and, for adult patients, for a prolonged period. If the annual loss can be minimal, even negligible, the cumulative effect could nevertheless be substantial, especially when the treatment is used throughout life. Similarly, the prolonged use of GNRH agonists and antagonists poses a similar problem, and probably even more serious (Casper, 1991; Mohammed et al., 2018).

In addition, there is also a risk of very late complications, such as brain vascular accidents (Farland et al., 2022), which are probably a consequence of castration and medical treatments, or hypercoagulability in patients with endometriosis (Ding et al., 2018, 2019; Wu et al., 2015). The long -term use of Diénogest also seems to increase the risk, although low, of depression (Moehner et al., 2020). In addition, long -term use of progestins is often associated with significant weight gain, which can also increase this risk (Berlanda et al., 2017). The long -term risk of venous thromboembolia associated with dienogest and GNRH antagonists (with or without extra treatment) must also be carefully evaluated (Dinger et al., 2010).

In addition, there is a tendency to treat all patients with endometriosis as if they came from the same mold, regardless of their age or individuality of their pain, with little, if not at all, of appreciation because there is clearly a variation according to age in the phenotypes of the disease (Ding et al., 2020; Benagiano and Guo, 2022) and that pain is always a very experience Personal, influenced by not only biological, but also psychological and social factors (Vader et al., 2021). For example, NSAIDs were considered one of the first-line drugs to treat EAP (National Institute for Health and Care Excellence Guideline, 2017; Becker et al., 2022), apparently due to the capacity of lesions to produce prostaglandins by induction of cyclo-oxygenase 2. However, emerging data show that if the signaling of the prostaglandine E2 (PGE2) actually plays an inflammatory role in early lesions, it becomes anifibrotic when the progression of lesions progresses, which leads to a reduction in the signaling of PGE2 when the lesions become fibrotics (Huang et al., 2021, 2022). In particular, treatment with PGE2 receptor inhibitors has actually exacerbated endometriosis in mice with induced deep endometriosis (Huang et al., 2021).

Certain hormonal treatments, such as dienogest, tend to cause light to abundant uterine bleeding in patients with adenomyosis (Hirata et al., 2014; Osuga et al., 2017a, B, 2020), which often coexist with endometriosis. This is particularly true for patients with internal adenomyosis (Matsubara et al., 2019), due, ironically, of the antiproliferative and anti-inflammatory capacity of Diénogest (Ruan et al., 2012). Indeed, normal menstrual bleeding requires adequate repair of the endometrium, which requires cell proliferation and controlled inflammation (Critichley et al., 2020; Mao et al., 2022).

Preoperative medical treatment has been shown to cause a higher risk of removal of normal ovarian tissues adjacent to endometriomal lesions during a cytectomy (Matsuzaki et al., 2009), which suggests that treatment can either shrink the lesions, or increase the risk of adhesion as well as fibrosis, thus increasing the risk of lesions ovarian by the removal of normal ovarian tissues. A recent study suggested that progesterone treatment, such as medroxyprogesterone acetate, could facilitate fibrogenesis in endometriosis (Shenoy et al., 2017). In addition, if hormone therapy can contain lesional growth thanks to the cessation of cyclical bleeding (Brosens, 1997) and thus disturb the repeated process of lesion and fabric repair (Retiar) which leads to lesion fibrosis (Guo, 2018), lesions are in all likelihood. They can remain dormant, even atrophic, but can nevertheless progress, although a slower rate, especially when the patient is subject to chronic psychological stress resulting from pain, infertility, abnormal menstrual bleeding or other triggering factors (Long et al., 2016; Guo et al., 2017). The contrast between the rarity of progression in women with asymptomatic rectovaginal endometriosis (Fedele et al., 2004) and the observation of the progression of the disease, measured by the size of the lesions, in women presenting deep endometriosic nodules symptomatic infiltrating rectosigmoid, in particular in cyclic women, is the best illustration al., 2019). This could explain why the amenorrhea induced by the progestins, although effective to attenuate the EAP, can still allow the progression of deep endometriosis (Millochau et al., 2016; Scioscia et al., 2016), the lesions progressing nevertheless, but at a much slower rate. In other words, menstruation is a prerequisite for Retiar, and EAP and stress perpetuate progression (Ding et al., 2020).

Finally, there is a strong underlying current, which has only surfaced recently, of distrust and dissatisfaction with the current hormonal drugs in patients with endometriosis, especially in the youngest, the most educated and the city cars (Burla et al., 2021). Unfortunately, the development of non -hormonal drugs for endometriosis stagnates painfully (Guo and Groothuis, 2018) and the disappointment is palpable (Vercellini et al., 2011).

Generally, the surgery option is discussed when patients have persistent unresolved pain by hormonal therapy. Despite the diversity of hormonal drugs, amenorrhea seems to be a blatant common point among all medicines (Brosens, 1997). However, amenorrhea is often not completely affected by medical treatment, so that cyclical bleeding in lesions lead to a risk of progression of lesions due to Retiar (Guo, 2018; Ding et al., 2020). Patients suffering from deep dyspareunia linked to deep nodules invading the vagina rarely indicate a significant relief of symptoms during medical treatment (Anaf et al., 2002). Pain is exacerbated when pressure is exerted on the vaginal part of the nodule, a phenomenon known as hyperalgesia resulting from a high density of nerve fibers. Thus, the EAP is much less likely to be improved when you induce amenorrhea (Rezende et al., 2022). On the other hand, surgery, in particular ablation, can be more effective in relieving dyspareunia and chronic non -cyclic pelvic pain (Riley et al., 2018). It is conceivable that acyclic EAP is less likely to be improved by amenorrhea induced by drugs.

La réapparition de la douleur après un traitement chirurgical ne doit pas être considérée comme synonyme de récidive de la maladie. En effet, des essais prospectifs sur l’effet de la chirurgie sur l’EAP ont montré que l’effet placebo de la chirurgie peut persister pendant 6 mois (Sutton et al., 1994 ; Abbott et al., 2004). Par conséquent, la douleur récurrente peut être considérée comme une preuve que le traitement chirurgical n’était pas un traitement efficace de la douleur, et que l’effet placebo de la chirurgie explique le résultat observé au cours des premiers mois postopératoires et suggère finalement que la douleur préopératoire ne peut pas être attribuée uniquement à l’endométriose, mais très probablement aussi à des causes associées. Ceci est particulièrement important pour les maladies minimes, légères ou modérées. En d’autres termes, chez de nombreuses patientes souffrant d’EAP, la réapparition de la douleur pourrait être interprétée comme la réapparition de la maladie, alors qu’elle ne reflète probablement que la fin de l’effet placebo de la chirurgie. En revanche, les résultats à 1 an rapportés après la chirurgie confirment que la douleur, et probablement la maladie, ne récidivent pas toujours (Bourdel et al., 2018 ; Alborzi et al., 2022). Par conséquent, nous sommes d’accord pour dire qu’une nouvelle intervention chirurgicale est rarement indiquée. Elle devrait être évitée par une prise en charge chirurgicale adéquate et est rarement, voire jamais, justifiée par une douleur récurrente.

Très souvent, le risque de récidive est utilisé comme un argument majeur contre la chirurgie. Cependant, de nombreuses études, y compris très anciennes, ont clairement montré que la douleur récurrente n’est pas toujours associée à une maladie récurrente (Schenken et Malinak, 1978). De plus, même après le traitement des cas les plus graves, le risque de récidive reste faible et acceptable (Meuleman et al., 2011). En effet, la chirurgie ne supprime pas les causes profondes de l’endométriose, tout comme la thérapie médicale. Elle se contente d’enlever les lésions endométriosiques existantes lorsqu’elles sont visualisées pendant l’opération. Cependant, le réensemencement des lésions, dû à une excision incomplète, à un épanchement et à une dissémination, ou à des menstruations rétrogrades après la chirurgie, peut toujours se produire, d’où l’existence d’un risque de récidive. Malheureusement, jusqu’à présent, nous ne savons pas grand-chose, voire rien, sur les raisons pour lesquelles l’endométriose peut persister chez certaines femmes tout au long de leur vie. Par conséquent, on ne sait pas vraiment si la maladie réapparaît ou dans quelles conditions. La fertilité à long terme des patientes opérées à l’adolescence, proche de celle d’une femme normale, suggère au contraire que la maladie ne récidive et ne s’aggrave pas toujours (Wilson-Harris et al., 2014 ; Audebert et al., 2015). De plus, le risque de récidive est assez faible après une chirurgie intestinale (Bendifallah et al., 2020). En revanche, la persistance de la douleur est, de manière prévisible, très élevée après l’arrêt du traitement médical, comme en témoigne la persistance de lésions profondes ou de kystes ovariens après le traitement par diénogest, qui sont susceptibles de provoquer à nouveau une EAP (Leonardo-Pinto et al., 2017 ; Vignali et al., 2020). La persistance de la douleur quelques semaines après l’arrêt de l’hormonothérapie est probablement induite par la » réactivation menstruelle » de lésion(s) persistante(s), le processus de ReTIAR étant relancé.

Indeed, ultrastructural studies after treatment in Danazol have shown that the gland seemed to be stopped in what seemed to be the proliferative stage (Schweppe et al., 1981). When the amenorrhea is induced by hormonal treatment, we must understand that endometriosic lesions do not disappear simply but are simply contained (in terms of deleted proliferation, attenuated inflammation and reduced production of estrogen), possibly manifesting by atrophy or dormancy. However, there can always be a low-level cellular division and catecholamines resulting from the activation of the hypothalamo-hypophyso-surrenal/sympathetic-adreno-medullary axes due to pain, infertility, to abnormal uterine bleeding or other psychological stresses can still accelerate the progression of lesions via the lesional adrenéceptors, Finally leading to a metaplasia of smooth muscles and therefore to muscle hyperplasia as well as fibrosis (Long et al., 2016; Guo et al., 2017).

Ovarian endometrioms confirmed histologically have not disappeared after 6 months of medical treatment (Schweppe et al., 1981). More recent data on diagnosed cysts as well as ultrasound should be used with caution because many hemorrhagic cysts could be persistent functional cysts rather than real ovarian endometrioms (Martin and Berry, 1990). The fact that after prolonged medical treatment, fibrous healing can prevent the persistent endometrium from starting to have rules at the end of treatment is a possibility that has never been demonstrated. The fact that persistent lesions repel after medical treatment implies that recurrence seems inevitable after hormonal therapy, and therefore the need for prolonged use of drugs. On the other hand, the risk of recurrence after surgery can be reduced if it is facilitated by postoperative amenorrhea, by the prevention of retrograde menstruation on postoperative scars (Schweppe and Ring, 2002), or perhaps by a perioperative intervention (Guo and Martin, 2019).

A sword of damocles against a Russian roulette

La plupart des patients, ainsi que les chirurgiens, ont souvent peur de la chirurgie et de l’anesthésie, un moment où nous devons confier notre vie à un groupe de parfaits inconnus en sachant que nous ne saurons pas ce qui va se passer jusqu’à ce que nous nous réveillions. Cette peur est facilement compréhensible dans un monde où la confiance est souvent abusée et où la désinformation et les fausses nouvelles sont omniprésentes. Cependant, pour un patient qui se prépare à subir une intervention chirurgicale, la salle d’opération est sans doute l’un des endroits les plus sûrs au monde. En cas de complication, la patiente allongée sur la table d’opération, inconsciente, peut compter sur une équipe complète d’anesthésistes, de chirurgiens, d’assistants et d’infirmières immédiatement disponibles pour la soigner.

Avec l’avènement de la chirurgie mini-invasive, la vie sociale et professionnelle des patients peut être considérablement améliorée, la plupart d’entre eux pouvant reprendre leurs activités normales quelques jours après l’opération. Dans le cadre d’un traitement médical, le patient est censé avoir une vie normale, mais de nombreux patients se sentent limités et ne se sentent pas tout à fait normaux lorsqu’ils utilisent un traitement médical. Outre la charge financière, les effets secondaires, l’interférence avec les cycles hormonaux et menstruels et le changement de libido sont considérés comme plus préoccupants que le manque d’efficacité du médicament (Burla et al., 2021). Par conséquent, l’impact à long terme de l’hormonothérapie sur leur vie personnelle peut ne pas être aussi bon que celui de la chirurgie, bien qu’il n’existe pas de comparaison directe, ni d’analyse coût-bénéfice.

Enfin, il n’est pas toujours très confortable pour une patiente de se savoir prisonnière de son traitement, car la maladie est toujours là et ne manquera pas de réapparaître avec des symptômes dès qu’elle arrêtera de prendre la pilule. La crainte d’une récurrence inévitable de douleurs sévères, telle une épée de Damoclès, peut même les décourager d’essayer d’obtenir une grossesse spontanée, ce qui est probablement possible après le traitement d’une maladie rétropéritonéale minime, légère ou limitée. Ainsi, la FIV peut apparaître comme la seule alternative pour prévenir les risques de douleur. Cependant, la FIV n’est pas toujours une option acceptable pour de nombreuses femmes et cette tendance pourrait s’accentuer car de plus en plus de femmes recherchent une prise en charge plus physiologique de leur maladie et de leurs problèmes d’infertilité. Adopter une seule approche n’est pas une bonne stratégie de gestion, car cela revient à tout traiter comme un clou alors que l’on ne dispose que d’un marteau.

Conclusions

Human beings are notoriously known for their foreseeable irrationality in situations where information is insufficient or simply missing, especially when they are forced or under pressure. When it comes to the patient's decision to choose the treatment modality to be used, the situation is far from simple, swinging a sword of damocles (the persistence of symptoms when stopping the pill) and a Russian roulette (the risk of postoperative complication).

Par conséquent, lorsqu’ils discutent avec leurs patients, les médecins doivent détailler les avantages et les inconvénients de toutes les options thérapeutiques, en tenant compte des avantages et des inconvénients connus, tout en comprenant parfaitement l’irrationalité prédictive des êtres humains : ceux-ci ont tendance à exagérer le risque de quelque chose qu’ils craignent profondément, mais à minimiser les chances de quelque chose qu’ils ne connaissent pas.

At present, EAP surgery is not a failure of medicine, but rather a viable option. At the same time, there is a significant lack of knowledge with regard to the evaluation of the malignant transformation potential under long -term medical treatment and the feasibility of a perioperative intervention intended to reduce the risk of recurrence.

En outre, l’endométriose étant de plus en plus considérée comme une maladie systémique chronique (Taylor et al., 2021), il existe un besoin non satisfait de recherche sur une nouvelle thérapie holistique. En outre, étant donné la nécessité d’une prise en charge à vie, les patientes atteintes d’endométriose peuvent souvent rechercher des moyens d’accroître leur autonomie et des thérapies alternatives, telles que le recours à la diététique et la thérapie cognitivo-comportementale, qui n’ont jusqu’à présent reçu que peu d’attention.

Above all, there is a pressing need to develop safe, efficient and satisfactory non-hormonal therapies.

 

EAP = pain associated with endometriosis

COC = combined oral contraceptives

Eshre - European Society of Human Reproduction and Embryology

 

Thanks

We would like to thank Professor Dan Martin for his critical reading of a previous version of this manuscript. We thank the two anonymous assessors for their constructive comments and their suggestions on a previous version of this manuscript.

Role of authors

MC and S.-WG jointly designed the idea and wrote the first project. The two authors participated in the research and revision of the article and approved the final version of the article.

Funding

National Foundation of Natural Sciences of China (82071623 at S.- WG); Shanghai Municipality and Technology Commission (2017zz01016 in S.-WG); Shanghai Shenkang Center for Hospital Development (SHDC2020CR2062B in S.-WG).

Conflict of interest

MC has no conflict of interest to declare. S.-WG provided advice to MSD R&D, Chugai Pharmaceutical Co. and Biohaven Pharmaceuticals and is a member of the Heranova BioSciences Scientific Council, but these activities have not implemented this work. The two authors declare that they have nothing to declare.