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Introduced in 2018 for cyproterone acetate (Androcur®) and then in 2020 for chlormadinone acetate (Lutéran®) and for nomestrol acetate (Lutényl®), brain MRI meningioma screening in patients exposed to progestins is one of the imagery requests with which the radiologists are confronted in everyday life. We will return here to the literature at the origin of this screening, its practical modalities, the type of discovery tumors and their management.
Les traitements progestatifs ont une activité antiandrogénique et progestative avec des indications encadrées (hirsutisme sévère, endométriose, syndrome des ovaires polykystiques…). Deux études épidémiologiques françaises1,2 ont été menées à partir du Système National des Données de Santé en identifiant les utilisateurs de progestatifs et les patients opérés d’un méningiome intracrânien. Ces études rapportaient un risque accru de survenue de méningiomes lié : 1/ au progestatif reçu (plus important chez les utilisateurs d’Androcur® que de Lutényl®/Lutéran®), 2/ à la dose et à la durée d’exposition au traitement et 3/ à l’âge des patients. Ces observations sont à l’origine du dépistage systématique de méningiome mis en place par l’Agence Nationale de Santé et du Médicament.
Apart from symptomatic patients in whom brain imaging should always be carried out regardless of hormonal exposure, screening for asymptomatic patients is organized as follows:
- For Androcur®, a brain MRI is systematically required before the initiation of treatment (the presence of a meningioma contributing the latter). Then, if the treatment is continued, surveillance will include a brain MRI at 5 years then every 2 years if the MRI at 5 years is normal. The “microdosted” treatments in cyproterone acetate - like Diane35® - do not have a meningioma ride and are therefore excluded from screening.
- For Lutényl®/Lutéran®, a brain MRI will only be carried out before treatment starts in the event of specific risk factors (brain radiotherapy in childhood or type 2 neurofibromatosis). Subsequently, if the treatment is continued, regardless of the patient's risk factors, surveillance will include an MRI at 1 year, then at 5 years then every 2 years if the MRI at 5 years is normal.
In patients who have stopped progestin treatment - whatever it is - and not having symptoms, it is not recommended to make brain imaging.
Concernant les modalités du dépistage, l’imagerie privilégiée est l’IRM cérébrale avec injection de gadolinium compte tenu de l’absence de rayonnement ionisant et de l’analyse plus fine des structures extra-axiales qu’elle permet. Fort de l’expérience de notre centre, nous proposons un protocole d’exploration rapide consistant en une injection d’agent de contraste gadoliné en cabine, puis la réalisation d’une séquence T2 FLAIR et 3D T13. Compte tenu de la petite taille des méningiomes découverts dans le cadre du dépistage systématique, nous conseillons de privilégier les séquences en écho de spin avec saturation du signal de la graisse plutôt que l’écho de gradient. Ainsi, vous sensibiliserez votre examen en particulier à proximité des structures veineuses. D’autres séquences compléteront le protocole, selon les symptômes rapportés par les patients.
Les méningiomes associés aux progestatifs diffèrent peu des méningiomes découverts en population générale. Il s’agit de tumeurs extra-axiales à base d’implantation dure-mérienne fortement rehaussées par le contraste, parfois associée à une hyperostose en regard. Toutefois, les tumeurs asymptomatiques dépistés en cas d’exposition aux progestatifs sont souvent multiples et de petites taille3. Une attention particulière devra être portée à la base du crâne où de petites tumeurs peuvent devenir rapidement symptomatiques, en particulier à proximité des foramens nerveux. Lorsqu’un méningiome est découvert chez un patient exposé aux progestatifs, il convient d’adresser le patient en neurochirurgie pour un avis spécialisé. Ces tumeurs étant pour la plupart hormono-dépendantes, la suspension du progestatif induit dans la majorité des cas une stabilité ou une décroissance volumique spontanée (cf. image), ce qui permet de sursoir à un traitement invasif3,4. Le rythme de surveillance de cette décroissance n’est pas consensuel et sera adapté au cas par cas.
References
1. Weill, A. et al. Use of high dose cyproterone acetate and risk of intracranial meningioma in women: cohort study. BMJ 37, 1–13 (2021).
2. Hoisnard, L. et al. Risk of intracranial meningioma with three potent progestogens: A population‐based case–control study. Euro J of Neurology ene.15423 (2022) doi:10.1111/ene.15423.
3. Samoyeau, T. et al. Meningioma in patients exposed to progestin drugs: results from a real-life screening program. J Neurooncol 160, 127–136 (2022).
4. Malaize, H. et al. Evolution of the neurosurgical management of progestin‐associated meningiomas: a 23-year single‐center experience. J Neurooncol 152, 279–288 (2021).
Spontaneous decrease of meningioma after interruption of exposure to cyproterone acetate in a 28 -year -old, asymptomatic patient, exposed for 5 years to Androcur®. T1 3D sequences with gadolinium injection.
Dr. Thomas Samoyeau, Université Paris Cité
Pr. Johan Pallud, Service de Neurochirurgie, GHU Paris Psychiatrie et Neurosciences
Dr. Corentin Provost, Service d’imagerie Diagnostique et Thérapeutique, GHU Paris Psychiatrie & Neurosciences
Pr. Catherine Oppenheim, Service d’imagerie Diagnostique et Thérapeutique, GHU Paris Psychiatrie & Neurosciences
Dr. Joseph Benzakoun, Service d’imagerie Diagnostique et Thérapeutique, GHU Paris Psychiatrie & Neurosciences
