Méningiomes and Androcur- CNAM- Health insurance- October 24, 2019
The association had an appointment on October 24 at the National Health Insurance Fund in order to be able to have information on ALD and to raise the dysfunctions on which members of the association alerted us.
ALD
La prise en charge en Affection de Longue Durée (ALD) est régie par le Code de la Sécurité Sociale (CSS). Jusqu’à récemment la liste des maladies qui permettaient de bénéficier de l’ALD (Article D322-1du CSS) comprenait 30 affections (Diabète, tumeur cancéreuse, insuffisance cardiaque…) C’est pourquoi on parlait de la liste des « ALD 30 ». Cette liste fait l’objet de mises à jour, et elle ne compte plus aujourd’hui que 29 affections, mais on continue à parler de la liste des « ALD 30 ». Le CSS offre une autre possibilité de prise en charge à 100% : c’est le régime du « Hors Liste » (Article L322-3 du CSS) encore appelé « ALD 31 ». Cette possibilité concerne les patients atteints d’une affection grave caractérisée, ne figurant pas sur la liste des ALD 30 et qui nécessite un traitement prolongé et couteux. Ces critères ont été précisés dans une circulaire ministérielle accessible avec ce lien :
It is on these criteria that doctors of health insurance advice are based to give, everywhere on the national territory, their opinion on the requests made by the insured.
Le méningiome n’étant pas sur la liste des ALD 30, c’est sur la base de l’ALD 31 qu’un assuré atteint de cette affection peut être admis en ALD : il faut pour cela que sa maladie remplisse les critères ci-dessus énoncés. En d’autres termes, tous les méningiomes ne sont pas automatiquement admis en ALD 31, tout dépend de leur(s) localisation(s), de leur(s) taille(s), et du traitement mis en œuvre.
It is necessary to emphasize that the affections which are entitled to ALD 31 are in no way considered by health insurance as less important than those on the ALD 30 list: ALD 31 allows you to take care of serious situations or pathologies which are not included in ALD 30.
Lorsqu’un médecin traitant demande l’ALD « Hors liste» pour un patient porteur d’un méningiome, il doit argumenter cette demande pour que le médecin conseil puisse donne un avis conforme à la réglementation. L’objectif de l’Assurance Maladie est la cohérence nationale des avis rendus par les médecins conseils. Toutefois il est des cas complexes où les échanges entre le médecin traitant et le médecin conseil sont souhaitables. Dans le cas où l’association apprendrait que des difficultés se répètent dans une région donnée, elle pourrait alors en informer la CNAM.
Health transport
La CNAM a rappelé que les frais de transports ne sont pas obligatoirement tous pris en charge quand il y a ALD, et a contrario, qu’ils peuvent être pris en charge sans qu’il y ait d’ALD. Ces conditions sont décrites dans l’arrêté du 23 décembre 2006, avec décret du 10 mars 2011. On trouvera sur ce lien un résumé très bien fait
https://www.ameli.fr/sites/default/files/documents/345733/document/memo_prescription_transports.pdf
Severe hirsutism
What management of severe hirsutism, when Androcur® (Cyproterone acetate) can no longer be prescribed?
Réponse de la CNAM : l’Assurance Maladie prend en charge, sans demande d’entente préalable, les séances d’épilation avec laser ou lampe flash. La prise en charge est soumise à l’engagement du médecin du respect de l’indication (en l’occurrence hypertrichose pathologique, hirsutisme confirmé et documenté). Le médecin traduit cet engagement en cochant la case RC, et c’est indispensable au remboursement. Le code à utiliser par le médecin est QZNP028, QZNP 029 ou QZNP030 en fonction de la surface traitée avec des bases de remboursement allant de 17,8 euros à 43,43 euros,
RADIOTHERAPY
Problème de la radiothérapie en hôpital de jour. Quid des frais d’hébergement quand la personne vient de très loin et ne peut les payer ?
Réponse de la CNAM : les personnes qui rencontrent ce type de difficultés peuvent faire une demande d’aide financière auprès de leur Caisse primaire, qui étudie ces demandes au sein d’une Commission d’Action Sanitaire et Sociale. Ces aides sont soumises à conditions de ressources.
ANSM-ASSURANCE MANEY
All women who have taken Androcur® in the last 24 months have not received the ANSM alert mail and health insurance. For what ?
Réponse de la CNAM : un courrier a été adressé à toutes les femmes concernées relevant du Régime Général de l’Assurance Maladie. Les autres régimes (MSA, RATP, SBNCF, MGEN, etc…) ont été informés de la marche à suivre, mais nous n’avons pas d’information sur ce qui a été fait à leur niveau.
We thank the doctors- CNAM advice for listening and their answers.
Report validated by the CNAM, represented by Dr Geneviève Motyka
The report is here: CNAM_24102019
Nous remercions le Docteur Geneviève MOTYKA pour son écoute et sa disponibilité.
Si vous rencontrez des difficultés avec votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), vous pouvez nous en faire part et nous essayerons de trouver des solutions.
Méningiomes and Androcur- CNAM- Health insurance- October 24, 2019
Site de l’Assurance Maladie ici
