REPORT

CST Public consultation on treatments Lotényl, Lotéran and their generics and the risk of meningioma

Monday November 2, 2020 by videoconferencing

CST members :

• Sébastien Froelich, president (neurosurgeon),
• Geneviève Plu-Bureau (gynecologist),
• Etienne Richer (gynecologist),
• Jacques Young (endocrinologist),
• Henry Dufour (neurosurgeon),
• Martine Alt-Tebacher (CRPV pharmacologist),
• Thierry Brillac (general practitioner),
• Alain Weill (Epiphare epidemiologist),
• Sabine Trébaol (in charge of institutional relations of the Endofrance association),
• Marianne Niosi (Executive Director of the National Confederation of Family Planning),
• Angèle Mbarga (President of the Fibrome Info France association),
• Axelle Ayad (representative of the Endomind association),
• Emmanuelle Huet-Mignaton (president of the AMAVEA association)

Le document de l’ANSM présenté en Powerpoint est ici

Autres documents concernant cette réunion : https://www.ansm.sante.fr/L-ANSM/Comites-scientifiques-specialises-temporaires/Comites-scientifiques-temporaires/Comites-scientifiques-temporaires/CST-Macroprogestatifs-et-risque-de-meningiome

Présentation de la problématique par le Directeur Général de l’ANSM, M Dominique MARTIN :

The assessment of the risk of meningioma under Lutéran/Lotényl follows that of the Androcur, in order to achieve a fair balance in the prescription. The work on the Androcur is positive, since exposure to this drug was divided by 6. Surprises is a French specificity

Le contexte général a été rappelé par Isabelle YOLDJIAN : les progestatifs ont des indications multiples et variées, qui doivent être revues, et la balance bénéfices/risque réévaluée pour chaque indication. Un mailing a été à nouveau envoyé aux professionnels de santé en octobre, afin des les alerter sur le risque de méningiomes avec ces deux traitements (le premier mailing date de février 2019). Il est intéressant de constater qu’à chaque communication, les prescriptions baissent. La France est le premier pays prescripteur de progestatifs.

Presentation of the epidemiological study Epi-Phare by Alain Weill

L’épidémiologie, c’est l’estimation d’un risque. L’étude court de 2007 à 2019, avec une enquête sur plus d’1 million de femmes, avec pour objectif de mesurer le risque de méningiomes. On sait qu’un des facteurs de risque est les radiations ionisantes, la grossesse, et plus rarement la neurofibromatose de type 2. Le méningiome a une croissance lente, et ce ne sont pas les plus gros méningiomes qui peuvent poser problème, mais bien leur localisation : des petits méningiomes peuvent créer de gros problèmes. C’est une maladie rare : 8/100 000, avec la même fréquence sur toute la planète. Les prescriptions en France sont surtout celles de gynécologues.

Plus l’exposition est longue, plus le risque de méningiomes est grand. Plus la dose est élevée, plus le risque grandit aussi. A l’arrêt du traitement, au bout d’un an, le risque d’être opérée ou de subir une radiothérapie est identique à celles non traitées. Comme pour l’Androcur, il y a une relation dose-effet.

Risks of meningiomas with Androcur 4/1000, with Lotényl 2/1000 and with Lutéran 1/1000.

Nombre de méningiomes opérés : 1000 cas entre 2007 et 2018. A partir de 2019, il y a un biais de notoriété à cause des alertes de l’ANSM (Note de l’association : pour nous, c’est l’inverse, il y a un biais de non-information avant 2019 ).

Alain Weill: "The person to whom it happens is dramatic, even if it's rare".

Surgical approach to the management of meningiomas under progestins by Sébastien Froelich

Pour Sébastien Froelich, on ne peut parler chirurgie des méningiomes sans parler de l’arrêt de traitements. Les symptômes sont majoritairement dus à la compression du cerveau. Les méningiomes dus aux médicaments ont des particularités en nombre et en localisation. La chirurgie n’étant pas anodine, il vaut toujours mieux l’éviter. Il confirme que ce n’est pas la taille l’important, mais la localisation et les symptômes. Le méningiome peut fabriquer de l’os, et les méningiomes sphéno-orbitaire sont très fréquents quand on prend des progestatifs.

Malheureusement la littérature n’est pas très claire sur le lien hormones-méningiomes.
Les projets futurs sont nombreux : registre national, études sur l’ensemble des progestatifs, grossesse avec méningiome, évolution après l’arrêt sur des dizaines d’années. Là, on a juste 10-15 ans de recul. Urgence à diffuser l’information et à avoir des études européennes et internationales.

Hearings of associations, health professionals and learned companies

Approches médicales, utilisation des progestatifs en gynécologie par Florence TREMOLLIERES (pour le CNGOF, le CNEGM, le Centre de référence national PGR, et le FNCGM) : intervention touffue, dont on peut retenir que le hors AMM ne pose pas problème et qu’il est souvent question de contraception, alors que ce ne sont pas des contraceptifs. Le Lutéran est autorisé pour l’endométriose, dont il a été souligné que c’était une pathologie chronique. Ces traitements n’ont pas d’indication pour les fibromes, et l’association Fibrome Info France a confirmé que ces traitements étaient peu efficaces pour cette indication. Etienne RICHER a indiqué que les traitements médicamenteux pouvaient être remplacés par de ligatures de trompe, par exemple, ou qu’il était nécessaire de faire plus de chirurgie pour l’endométriose. De même l’hystérectomie est beaucoup moins pratiquée en France qu’aux USA par exemple.

Hearing Yann Mazens / Jean Pierre Thierry for France Assos Health

It has been insisted on the problem of significant misuse of these treatments, and over-prescription outside the AMM which promotes trivialization, which is a French particularism. Professionals lack information, and letters to professionals are not sufficient.

Talking about benign tumors harms communication on the sometimes dramatic consequences of meningiomas.

Patients will seek information in the media, but this information is not always reliable.

Le rappel des patientes au-delà du délai de 24 mois est tout à fait possible avec l’aide de la SNIIRAM.

Hearings of 8 patients

Pointed issues:

• Drop in libido
• Not taking into account the particular demand of the woman, the doctor often does not give the choice.
• Long -term women's monitoring problem
• Not taking into account fatigue when meningiomas are there and trivialization of symptoms.
• Weight gain
• Depressive symptoms
• No information on the risk of meningiomas
• Signing an order is a serious act

Isabelle Yoldjiabn concludes saying that

• Des courriers sont prévus avec la CNAM pour informer du risque sur le Lutéran et Lutényl, mais qu’au vu de la situation épidémique actuelle, ils ne pourront être envoyés rapidement. En attendant, un relais se fera sur le site ameli. fr
• The next meeting of December 16 will determine the information to be sent to healthcare professionals and patients, the revision of the benefit/risk balance for each indication (and what indications are to be kept), and the monitoring measures by imagery will be completed.

Il faudra être vigilant sur les niveaux de preuve donnés par les gynécologues pour chaque indication. On ne pourra pas décider sur des opinions, ni sur un consensus. A savoir si les études sont là, et les niveaux de preuve suffisants, même si Geneviève PLU-BUREAU souligne qu’on n’aura jamais d‘études randomisées et qu’il faut absolument garder ces progestatifs !

Thierry BRILLAC a parlé du dialogue primordial entre médecins et patientes, dialogue souligné par un document de la HAS de 2013 : « Patients et professionnels de santé, décider ensemble ». Au vu des témoignages recueillis, on voit qu’on en est loin dans beaucoup de cas !

Rappel : Isabelle Yoldjian, dans la réunion préparatoire que nous avons eue le 27 octobre, associations et ANSM, nous a bien indiqué que la « progestérone naturelle », ça n’existe pas ! De façon générale d’ailleurs, les hormones naturelles, ça n’existe pas. Un cachet, ce n’est pas naturel, c’est chimique et c’est un médicament.

The video will be available on YouTube, it lasts more than 4 hours.

La deuxième partie de la réunion du CST pour décider du devenir du Lutéran et Lutényl aura lieu le 16 décembre.

Communication de l’ANSM ici

Emmanuelle Huet-Mignaton

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