Dans ce dernier, nous avons intégré le risque avec le désogestrel, les recommandations de l’ANSM, et nous avons mis à jour certaines données de l’association.

Y figurent aussi la méta-analyse du Pr Johan Pallud, chef de service de la neurochirurgie au GHU PARIS, et du Dr Benoit Hudelist.

Pour lire ou télécharger le PDF : ici

L’article Mise à jour du livret de l’association sur les progestatifs est apparu en premier sur AMAVEA.

https://amavea.org/wp-content/uploads/2025/07/AMAVEA-28-pages-convalescence-V5.pdf

📍 Toujours dans le but premier de l’association, celui de venir en aide aux personnes opérées de méningiomes, nous avons fait une plaquette uniquement sur ce thème.

🧠 L’opération est une épreuve (bien que nous soyons endormi(e)s, savoir qu’on aura le crâne ouvert est source d’angoisse et d’anxiété immenses), la convalescence est une autre épreuve, plus longue, et où nous sommes bien éveillé(e)s et où de nombreuses questions se posent.

👁️‍🗨️ Cette plaquette a été initiée par le Dr Fanélie Barral-Clavel, neurochirurgien, avec l’aide d’une de ses patientes, déléguée régionale de l’Association AMAVEA, Séverine Libeyre- Laurendon.

👁️ Il a été relu et complété par le Pr Johan PALLUD, neurochirurgien et chef de service au GHU PARIS.

🎨Le graphisme est le travail de Louis-Emmanuel Pavard, aidé de la déléguée régionale des Pays de La Loire, Marie-Sophie Dupond.

🫂 Que le méningiome soit du à un médicament progestatif ou non, l’épreuve de l’opération reste la même, la convalescence aussi et les séquelles aussi.

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Réunion des adhérentes de l’Association AMAVEA ce jeudi 23 mai au MoHo, à Caen.

???? Merci au Dr Arthur Leclerc, neurochirurgien au CHU Caen Normandie, pour sa présentation sur l’opération d’un méningiome.
Quand opérer, pourquoi opérer, qu’est-ce que l’opération d’un méningiome, la convalescence.
???? Merci au Dr Matthieu Peyre, neurochirurgien à la Pitié-Salpêtrière pour sa présentation sur le lien méningiome et progestatifs, et sur les études faites, celles à venir, et celles à faire.

Une réunion qui a beaucoup plu, et qui sera à refaire !
Après celle de l’an passé, dans le Calvados, à Arromanches, dans la galerie-atelier de l’artiste VanLuc artiste-concepteur.

L’ARTC | Association pour la Recherche sur les Tumeurs Cérébrales ???? ????était aussi présente.

Une captation vidéo des deux interventions des neurochirurgiens a été faite.
Elle sera envoyée aux adhérentes de l’association.

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Conférence du 27 avril 2024

• Jean-Michel Maillard, Président fondateur Anosmie
• Claire Martin, chargée de recherche en olfaction, CNRS Paris
• Magali Guibert, Déléguée régionale Ile de France, Amavea
• Adhérents Amavea et Anosmie

Alors que nous sommes entourés d’odeurs en permanence, nous n’y faisons presque pas attention. Sauf lorsque les effluves du parfum de notre voisine de bus nous parviennent ou que le bac à compost est bien plein.

Par les capteurs de la langue, nous identifions les saveurs des aliments que nous mangeons, c’est le goût.

Par l’inspiration, les molécules odorantes entrent jusqu’au fond du nez, les odeurs, les arômes, c’est l’odorat.

L’odorat et le goût sont souvent associés car très proches et complémentaires, ce sont pourtant deux sens différents. Si l’odorat est affecté, le goût peut l’être aussi, ce n’est pas systématique.

L’odorat est composé de plusieurs éléments mécaniques et neuronaux qui se complètent pour envoyer les informations au cerveau.

La détection des odeurs (ex : clémentine, rose, girofle) se fait dans le nez par la muqueuse olfactive (en orange sur le dessin ci-dessous). Les informations sont ensuite remontées au cerveau par une structure appelée ‘bulbe olfactif’ (en jaune sur le dessin ci-dessous). Cette détection peut se faire par 2 voies différentes :

• • • la voie rétronasale = circulation de l’air depuis l’arrière du palais vers le nez à l’intérieur de la bouche
    • la voie orthonasale = circulation de l’air directement par le nez

Source : Anosmie.org

Définition des troubles de l’odorat

• Anosmie : Diminution ou perte complète de l’odorat.
• Hyposmie : baisse des capacités olfactives
• Parosmie : fausse sensation, menant à une distorsion : d’un goût vers un autre goût ; d’une odeur vers une autre odeur, généralement désagréable
• Phantosmie ou Fantosmie : perception d’une odeur sans présence physique causant celle-ci (hallucination olfactive)

L’anosmie concerne 5% de la population mondiale. Elle peut être congénitale ou avoir diverses causes :

• Maladies ORL, polypes
• Virus comme le Covid ou la grippe
• Médicaments, drogues
• Polluants
• Traumatisme crânien
• Tumeur, maladie neurologique, chirurgie
• Age (Parkinson, Alzheimer)

La présence d’une tumeur intracrânienne comme un méningiome près du nerf ou du bulbe olfactif peut entraîner un dérèglement olfactif et permettre de la déceler. La phantosmie est souvent un signe annonciateur de migraine, et peut être révélateur d’une tumeur fronto-temporale. Une IRM permettra d’établir le diagnostic.

• Lors d’une opération ou radiothérapie pour traiter le méningiome, il est possible que le système olfactif soit abîmé. Parfois de façon irréversible si le nerf et/ou le bulbe sont touchés.
• Par contre, la muqueuse olfactive peut repousser et les neurones être rééduqués (exemple).
• Il existe peu de moyens de tester l’odorat. Sur cette page du site Anosmie.org des tests très simples sont proposés.
• Pour aller plus loin, il est recommandé de consulter un ORL dans un centre spécialisé (contacter anosmie.org pour avoir des adresses dans votre région).

Les troubles de l’odorat ont une influence sur la mémoire et les émotions. Ils peuvent aussi entraîner une boulimie ou anémie (sensation de faim ou non), une dépression.

Cependant l’anosmie n’est jamais le premier problème. Le handicap ne s’installe jamais d’un seul coup. On en comprend l’impact plusieurs mois après sur

1. Les odeurs du quotidien : café du matin, roses du jardin, parfum du déo, …
2. Les émotions : bien-être, sensualité, dégoût, réconfort, vitalité, nostalgie
3. Le danger : gaz (détecteur), nourriture avariée..
4. Le goût est modifié, perte du plaisir de manger, ajout de sucre ou de sel pour retrouver des sensations. A ce sujet, le troisième élément du système olfacto-gustatif est le nerf trijumeau qui permet de retrouver les sensations de froid (menthe), piquant (piment ou bulles pétillantes), croquant (noisette), …
5. Etre, exister : lessive, nos odeurs corporelles
6. Accéder à certains souvenirs, plus difficiles à retrouver
7. Famille et proches : odeurs des enfants..

L’anosmie entre dans le barème du handicap. Elle est reconnue par la MDPH et au niveau européen.

Lorsque l’on perd un sens ou une faculté, le plus difficile est de l’accepter.

Jean-Michel Maillard dit qu’il faut « mettre son énergie dans une nouvelle vie plutôt qu’essayer de récupérer la perte ».

• Il est important de partager ses souffrances. Le soutien ne vient pas toujours des proches, adressez-vous à des interlocuteurs formés : ORL, diététicien, psychologue.
• Avec l’acceptation, on trouve de nouveaux repères, on garde confiance en soi, on crée de nouveaux rituels, on se trouve un « nez » pour nous aider quand c’est indispensable, on peut tenter la rééducation et la partager en famille.

Chaque cas de méningiome et de troubles de l’odorat est particulier. Nous vous invitons donc à vous rapprocher de l’association Anosmie.org pour toutes vos questions sur ce sujet.

Anosmie.org : association créée en 2017 par Jean-Michel Maillard. Animée par des bénévoles uniquement, référents scientifiques du CNRS, référents médicaux et paramédicaux, et des ambassadeurs en région. Journée mondiale de l’anosmie le 27 février.

Amavea.org : association créée en 2019 par Emmanuelle Huet-Mignaton. Animée par des bénévoles uniquement, un conseil scientifique de 3 neurochirurgiens et 1 radiothérapeute, des délégations régionales. Journée internationale de la sensibilisation aux tumeurs cérébrales le 8 juin.

Magali Guibert
Déléguée régionale Ile de France

Vidéo conçue par une chercheuse du CNRS et deux orthophonistes, explique le fonctionnement de l’odorat et l’impact délétère de son dysfonctionnement sur la qualité de vie. Elle vise à informer le grand public et les professionnels de santé sur le rôle de l’orthophoniste, qui sur prescription médicale, peut accompagner les patients dysosmiques dans la rééducation de leur odorat.
https://www.youtube.com/watch?v=4rgRVVOBy9s

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Vous avez pris un progestatif identifié à risque de méningiome et vous avez développé un ou plusieurs méningiomes : selon votre situation, vous pouvez être en droit d’entamer une procédure judiciaire pour demander réparation des préjudices subis. Ce livret n’a pas pour but de dire si, dans votre situation, une indemnisation est possible ou non, mais d’informer de ce à quoi il faut s’attendre avant de se lancer dans une procédure.

Afin d’être défendue du mieux possible, et faire valoir vos droits, il est préférable d’être accompagnée de Conseils, c’est-à-dire avocat et médecin de victimes.

Faire valoir ses droits devant la justice a un coût financier évident, mais il a aussi un coût psychologique (la procédure étant longue).

Il faut aussi avoir conscience qu’en France, l’indemnisation vise à réparer le préjudice et ne permet pas l’enrichissement de la victime à la différence des États Unis dont le montant de l’indemnisation vise, en plus de la réparation de la victime, la punition du fautif (on parle de dommages punitifs). C’est ce qui explique les différences importantes de montants des indemnisations en France par rapport aux États Unis (et qu’on peut voir dans les séries américaines).

Il est important d’être bien accompagnée afin que l’expertise médicale se passe dans de bonnes conditions et ait une vertu « thérapeutique » positive permettant de comprendre la maladie, ses causes, ses séquelles mais aussi les défaillances qui ont conduit à cette maladie.

Au contraire, si elle est mal préparée, la victime ne se sentira pas écoutée ni comprise et pourrait en conclure que ses séquelles ne sont pas prises en compte. Pourtant, il est impossible d’obtenir une réparation financière sans passer par la procédure judiciaire.

Ce livret est donc là pour vous aider à comprendre et à préparer la procédure : une procédure judiciaire est une épreuve, qui s’ajoute au parcours souvent douloureux de la découverte du méningiome, des rendez-vous médicaux, et surtout de l’opération quand elle doit avoir lieu.

La convalescence, avec sa fatigue, est un marathon dont il faut avoir conscience, et dont on peut se remettre parfaitement ou avoir des séquelles irréversibles. Les troubles transitoires sont aussi sources de souffrances. Aussi, l’existence d’un méningiome n’entraîne pas toujours une opération mais peut être source, malgré tout, de beaucoup d’angoisse de problèmes invalidants. C’est en ce sens que l’association essaie d’aider les personnes victimes de ces médicaments pour, quand elles le souhaitent, les demandes d’indemnisation puissent se dérouler du mieux possible.

Emmanuelle HUET-MIGNATON

Présidente AMAVEA

Livret à lire ici :
https://indd.adobe.com/view/d907c266-6235-421a-89d8-9d1ff92866b0

En format PDF à télécharger : Livret Judiciaire

Pour le recevoir en version papier :https://www.helloasso.com/associations/amavea/paiements/livret-procedures-judiciaires-frais-de-port

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L’article Acétate de nomégestrol (Lutényl) et de chlormadinone (Lutéran) et méningiome : des mesures dans l’ensemble de l’Europe pour limiter le risque est apparu en premier sur AMAVEA.

Claude Forget a été traité pour soigner un Gliome par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie en 2011 et en 2014. Aujourd’hui en rémission, il est patient représentant des usagers bénévole

• responsable de la Commission des usagers de l’ARTC (Association pour la Recherche sur les Tumeurs Cérébrales) depuis sa création en 2018,
• coordonnateur du pôle Vie après le cancer du Site de Recherche Intégrée sur le Cancer CURAMUS dirigé par le Pr. Sanson depuis 2019,
• membre du Groupe de travail AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) qui instruit les demandes d’intégration des pathologies dans la Grille de référence AERAS et les présente pour validation à la Commission de Suivi et de Propositions AERAS placée sous les tutelles du Ministère des Solidarités et de la Santé et du Ministère de l’Économie, des Finances et de la Relance depuis 2021.

Il a conduit avec succès, pour le compte du SiRIC CURAMUS le projet d’intégration des méningiomes dans la Grille de référence AERAS.

QUESTIONS/RÉPONSES

AMAVEA

Question : Depuis le début de l’année, les personnes qui ont ou qui ont eu un méningiome peuvent accéder plus rapidement aux prêts bancaires. Pouvez-vous nous dire qui sont précisément les bénéficiaires et ce qui va changer concrètement ?

CLAUDE FORGET

Réponse : En effet, depuis janvier 2022, les personnes atteintes d’un méningiome cérébral peuvent, sous certaines conditions*, bénéficier d’un délai réduit pour accéder à l’assurance emprunteur, garantie décès et perte totale et irréversible d’autonomie exigées pour garantir le prêt de la banque.

Le délai légal prévu dans le cadre de la législation en vigueur sur le Droit à l’oubli est de 10 ans à compter de la fin des protocoles thérapeutiques et sans rechute. Au terme de ce délai l’emprunteur peut de plein droit passer sous silence sa maladie. Ce délai est de 5 ans jusqu’au 21éme anniversaire de l’emprunteur.

Ce délai est désormais réduit à 5 ans quel que soit l’âge en application de la Grille de référence AERAS* publiée an janvier 2022. L’emprunteur devra toutefois déclarer le méningiome dont il est atteint et les soins réalisés s’il y en a eu, radiothérapie par exemple.

Les personnes concernées sont :

– celles opérées d’un méningiome de Grade 1 traité par chirurgie seule*, environ 1 600 par an,

– celles opérées d’un méningiome de Grade 2 traité par chirurgie seule*, environ 400 par an,

– celles en surveillance IRM périodique non traitées*, leur nombre est difficile à estimer car la découverte du méningiome est très souvent fortuite à l’occasion d’un IRM qui n’est pas nécessairement en relation avec une suspicion de tumeur cérébrale, il peut être évalué à entre 5 000 et 10 000 par an.

En cumulant ces deux catégories de bénéficiaires, on arrive à entre 7 000 et 12 000 personnes qui, chaque année, peuvent bénéficier d’un accès accéléré au crédit jusqu’à 320 000 €.

En outre, l’ensemble des personnes diagnostiquées par le passé sont également concernées. Il faut donc multiplier par 5 ces chiffres et même par 8 pour les personnes atteintes d’un méningiome de Grade 1 traitées par chirurgie seule car le délai d’accès peut être ramené à 2 ans pour elles sous certaines conditions*.

Au total ce sont donc entre 40 000 et 65 000 personnes qui ont dès aujourd’hui la possibilité de réaliser un projet de vie, qu’il soit immobilier ou professionnel alors qu’elles ne le pouvaient pas jusqu’à présent !

C’est un progrès remarquable qui va permettre aux personnes en rémission de réaliser beaucoup plus vite les projets qui leur tiennent à cœur.

AMAVEA

Les femmes qui ont pris de l’ANDROCUR, du LUTENYL ou du LUTERAN et  qui ont développé un méningiome sont-elles concernées ?

CLAUDE FORGET

Absolument, le cas spécifique de ces personnes a été débattu au sein du Groupe de Travail AERAS à toutes les réunions consacrées aux méningiomes. Il a été décidé de ne pas faire de distinction entre les victimes de méningiomes. Les femmes qui ont pris un de ces médicaments bénéficient donc des mêmes droits que toutes les personnes atteintes d’un méningiome.

AMAVEA

Quand ces conditions vont-t-elles entrer en vigueur ? Comment les personnes concernées doivent-elles s’y prendre pour faire valoir ce nouveau droit ?

CLAUDE FORGET

Tout de suite ! Les conditions publiées dans la Grille de référence AERAS sont applicables sans aucun délai. Les compagnies d’assurance ont l’obligation de respecter les dispositions qui y sont mentionnées car elles ont force de loi.

Les banques et les compagnies d’assurance diffusent régulièrement des instructions à leurs réseaux d’agence. Si les conditions que je viens de décrire n’étaient pas respectées, l’emprunteur devra le rappeler à son conseiller de clientèle. En cas de nouveau refus, il pourra faire appel à la Commission de médiation de la Convention AERAS **qui rappellera la compagnie d’assurance à ses obligations.

AMAVEA

Tous les cancers ne bénéficient pas de conditions aussi favorables, les tumeurs cérébrales étaient pourtant considérées comme graves il n’y a pas longtemps encore…

CLAUDE FORGET

Vous avez raison. Ce progrès est une avancée très importante pour la qualité de vie des patients car accéder à la propriété de soin habitation ou réaliser un projet professionnel est un projet de vie essentiel pour retrouver le fil d’une vie normal.

C’est un formidable message d’espoir pour tous les malades et tous ceux qui l’ont été.

Cela prouve que des progrès remarquables de prise en charge thérapeutique des tumeurs cérébrales ont été accomplis au cours des dernières décennies grâce aux avancées de la recherche.

Les tumeurs cérébrales et en particulier les méningiomes sont de plus en plus souvent une maladie chronique avec laquelle on peut vivre très longtemps.

AMAVEA

Comment vous y êtes-vous pris pour obtenir cette avancée ?

CLAUDE FORGET

Et bien, dans le prolongement du succès obtenu pour les personnes atteintes d’un astrocytome pilocytique qui bénéficient d’un délai du droit à l’oubli réduit depuis 2018, en tant que patient représentant des usagers, j’ai proposé au Pr. Marc Sanson, neuro oncologue à l’Hôpital de la Pitié Salpêtrière de présenter une demande d’intégration des méningiomes dans la Grille de référence AERAS au Groupe de travail AERAS.

Plus précisément, la demande a été faite par le pôle Vie après le Cancer que je coordonne au sein du SiRIC CURAMUS.

Nous avons construit ensemble un dossier composé d’une description médicale des méningiomes et des données épidémiologiques les plus récentes qui permettent d’évaluer les données de survie.

Au passage, ces données révèlent un pronostic vital en faveur des méningiomes très favorable par rapport à d’autres types de tumeurs cérébrales.

Sur la base de ce dossier, nous avons articulé une proposition de raccourcissement des délais d’accès à l’assurance emprunteur aux compagnies d’assurance en distinguant trois catégories distinctes. Ce sont les trois catégories qui sont reprises au début de cette interview qui ont finalement été retenues.

S’en est suivi un cycle de plusieurs réunions de travail réparties sur plus d’un an avec les médecins conseils et les actuaires des compagnies d’assurance d’une part, et, d’autre part, le collège des associations, La ligue contre le cancer et France Assos Santé principalement.

L’INCa participait aux travaux pour valider les données épidémiologiques utilisées par le Groupe de Travail AERAS piloté par un Président qui est rattaché à la Direction Générale de la Santé. Au terme de ce processus, nous sommes parvenus à l’accord que vous connaissez maintenant.

Je dois dire que les réunions ont toujours été marquées par des échanges constructifs, l’objectif étant de parvenir à une proposition acceptée par tous dans un esprit de consensus.

Notre ambition était d’obtenir le meilleur résultat possible pour le maximum de patients atteints de méningiomes, je crois que nous pouvons être raisonnablement satisfaits du résultat.

AMAVEA

Vous avez travaillé avec AMAVEA pendant la conduite de ce projet. Pouvez-vous nous en dire plus et ce que nous pouvons faire à présent ?

CLAUDE FORGET

Oui, bien sûr nous avons eu des échanges fréquents avec Madame Mignaton pour affiner notre compréhension de la problématique posée par les méningiomes liés à la prise des progestatifs de synthèse et des œstrogènes de synthèse.

Ces échanges se sont avérés précieux pour la conduite du projet.

L’association AMAVEA remercie infiniment Claude Forget pour son implication et son écoute. 

* la Grille de référence de janvier 2022

**  Commission de médiation de la Convention AERAS,  4 place de Budapest CS 92459,  75436 PARIS CEDEX 09 

Site AREAS ici : https://www.aeras-infos.fr/sites/aeras/accueil.html

L’article Intégration des méningiomes dans la grille de référence AERAS – 6 questions à Claude Forget, patient représentant des usagers est apparu en premier sur AMAVEA.

Le 18 décembre 2021, à la bibliothèque Jean-Pierre Melville (Paris 13^ème), la photographe Eléonore de Bonneval, qui travaille sur le traitement des odeurs en image depuis plusieurs années, a présenté son exposition « Anosmie, le silence des odeurs », accompagnée par un directeur de recherches en neurosciences du CNRS, Hirac Gurden, spécialiste de l’olfactif. L’exposition et la conférence incluaient plusieurs témoignages de membres de l’association Anosmie.org, créée en 2015 par Jean-Michel Maillard, partenaire de l’évènement.

Si vous avez perdu votre odorat, une rééducation est possible lorsque la perte est partielle et sans atteinte physique du nerf ou du bulbe olfactif. Un protocole d’entraînement olfactif inspiré par un médecin allemand, Thomas Hummel, et simplifié par Mr. Gurden, peut être effectué en toute autonomie. Il est disponible sur le site de l’association Anosmie.org.

La conférence a été enregistrée et sera disponible prochainement sur le site du podcast Nez en moins https://shows.acast.com/nez-en-moins/episodes.

Vous pouvez également lire cet article co-écrit par la photographe et le chercheur

https://mag.bynez.com/dossiers/education-olfactive-comment-cultiver-son-nez/__trashed/

Quelques conseils donnés par Mr. Gurden :

• avant de manger, pratiquer des exercices respiratoires (sophrologie, yoga, Qi Cong..) pour retrouver son calme et développer ses capacités respiratoires, ainsi mieux apprécier la nourriture ;
• des diffuseurs d’huiles essentielles peuvent enrichir le milieu environnant et stimuler les neurones ;
• l’association peut donner des coordonnées d’ORL qui connaissent ces affections.

Merci de partager vos témoignages et expériences.

En novembre et décembre 2021, les bibliothèques de la ville de Paris ont proposé des expositions et conférences « Avez-vous du nez »,  en écho à l’exposition « le Siècle des Poudriers, La poudre de beauté et ses écrins », qui se tient à la bibliothèque Forney (Paris 4^ème) jusqu’au 29 janvier 2022.

Liens utiles

https://www.anosmie.org/

https://www.paris.fr/evenements/la-poudre-de-beaute-et-ses-ecrins-12300

Magali Guibert

Extrait du livret du programme « Avez-vous du nez ? »

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https://ansm.sante.fr/actualites/lutenyl-luteran-des-documents-pour-garantir-linformation-des-femmes-sur-laugmentation-du-risque-de-meningiome

Les médecins prescripteurs de Lutényl (acétate de nomégestrol), Lutéran (acétate de chlormadinone) ou leurs génériques doivent désormais remettre aux patientes concernées un document d’information présentant le risque de méningiome associé à ces médicaments.

Par ailleurs, dès lors que le traitement est poursuivi au-delà d’un an, toute dispensation de ces médicaments en pharmacie nécessitera de présenter une attestation annuelle d’information co-signée par la patiente et son médecin. Ces nouvelles mesures sont obligatoires à compter du 1er  juillet 2021 pour les initiations de traitement et du 1er janvier 2022 pour les renouvellements.

Ces documents ont été élaborés en concertation avec les associations de patientes et les professionnels de santé concernés. Ils ont pour objectif de mieux informer les femmes sur le risque de méningiome et de favoriser l’échange entre la patiente et son médecin lors de la consultation médicale, afin qu’ils prennent ensemble la décision de recourir ou non à ces médicaments.
Le document d’information précise également les modalités du suivi par imagerie à effectuer au cours du traitement, ainsi que la conduite à tenir en cas de diagnostic de méningiome.

Des magazines font état des nouvelles règles et documents, comme par exemple SANTE MAGAZINE

https://www.santemagazine.fr/actualites/actualites-sante/lutenyl-luteran-et-meningiome-lansm-detaille-les-nouvelles-conditions-et-de-delivrance-de-ces-progestatifs-894796

L’article ANSM : mise à jour du site concernant le Lutéran et Lutényl, des documents pour garantir l’information des femmes sur l’augmentation du risque de méningiome est apparu en premier sur AMAVEA.

Retrouvez nos articles ici

L’article Congrès EPI PHARE- études sur le liens méningiomes et progestatifs (Androcur- Lutéran-Lutényl) est apparu en premier sur AMAVEA.